Ibello
GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4-Data da Autorização
27/10/2025
Dados do Beneficiário
8- Número da Carteira
901001256570023
10-Nome
DELMA VIEIRA DIAS
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
ben
18207
3- Número da Guia Principal
15-Nome do Profissional Solicitante
MONICA ERTHAL
5- Senha
6437748
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
25/01/2026
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
7274632
9- Validade da Carteira
89 Nome Social
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16-Conselho
Profissional
CRM
17-Número no Conselho
503136
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do
Atendimento
1
24-Tabela
22-Data da Solicitação
27/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30306027
98500082
LL
LLL
23-Indicação Clinica
2-N° Guia no Prestador 7274632
18- UF
RJ
19- Código CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
CATARATA EM OLHO DIREITO.
26-Descrição
Facectomia com lente intraocular com facoemulsificacao
FACECTOMIA CIMPLANTE DE LIO DOBRAVEL COM FACOEMULSIFICACAO
DELMA VIEIRA DIAS
MONICA ERTHAL 68 A F NASC.:21/01/1957
GEAP CONVENIO - GEAP SAUDE II 11/11/2025
03/00145903 - INT PRONT: 44700
01 EN
0901001256570023
ENFERMARIA
Dados do Contratado Executante
12- Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
டப
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
29-Código na Operadora
30- Nome do Contratado
17051690
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
31-Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
03
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
1-L
LU
2-UU
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
LULU a LUL
UJ¤U a U
41-Descrição
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
LI
L
ப
3-LLL
oky 905, 18
4-L
5-L
LL
LU:L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
0
17051690
6
17051690
22
0
17051690
6
17051690
56-Data de realização de Procedimento em série
1-LLI/UU/LLU
2- பாடப/L
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
3-L/U/U
4-LU/L
52-Conselho
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
Profissional
RJ
R
5- டட
6-/L
58-Observação / Justificativa
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
TopDown - versão 1.3 - Impresso em 30/10/2025 18.19.16
9-LLL
10-L/
A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biópsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.A Geap informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Fol emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do
quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biópsias) que justifique a realização do procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
59- Total de Procedimentos (R$)
U.UU
61-Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
U.UL
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
பப
63- Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinais (R$) 65- Total Geral (R$)
LILI
68-Assinatura do Contratado
7-LLLLL
8-
Tiss - v4.01.00