amil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
4-Data da Autorização 5-Senha
02/11/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
093817898
50-Nome Social
202500643804
10-Nome
ROSEANA DA PAIXAO CASTILHO DOS REIS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10331379
14-Nome do profissional solicitante
DEISE LUCIA GERSTNER DE OLIVEIRA DE ECHEVERRIA
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
73309745
22-Caráter do Atendimento
1
28-Indicação Clínica
Miomatose
23-Tipo de Internação
2
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
01/01/2026
8-Validade da Carteira
13 Nome do contratado
OBGYN SERVICOS MEDICOS
15- Conselho profissional
6
16-Número no Conselho
566310
20 Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL HOSPITAL PASTEUR
24-Regime de Internação
2-No Guia no Prestador
477484240seq001
9-Atendimento a RN
N
17-UF
RJ
18- Código CBO
225250
21-Data sugerida para internação
07/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
26 Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Optional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ZOO
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31303129
36-Descrição
Histerectomia Total Com Anexectomia Uni Ou Bilateral - Qualquer Via
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
1.0
1.0
2-
3-
5-
6-
7
8.
9-
10-
11
12-
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
07/11/2025
40 - Qtde. Diarias Autorizadas
1
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
73309745
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
-
AMIL HOSPITAL PASTEUR
45-Observações/Justificativa
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44 - Código CNES
7421710
E E E E E E E E E E E
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46-Data da Solicitação
30/10/2025
Impresso em 10/11/2025 13:57:47
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assipatora do Beneficiário ou Responsável
Rosana aste
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00