HOSPITAL
BALBINO
Folha 1
Nome : RAQUEL ANDRADE DA SILVA ANTONIO
Nome Social
Filiacao: RITA DE CASSIA DA SILVA ANTONIO
Nasc.: 16/05/1990 - 35 anos - Sexo:F
Regi :5024576 Pront: 000575190
Entrada: 10/11/2025 -11:28 Leito:216
Conv.: SULAMERICA GTS/DIRETO NACIONAL ENF
5024576
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS E CIRURGIAS
Prezado(a) Cirurgião(ā),
Solicitamos o completo preenchimento deste documento e, em caso de dúvida, nossa equipe terá o maior prazer
em colaborar.
Segundo a política do Hospital Balbino, para que os pacientes sejam encaminhados ao Bloco Cirúrgico é
necessário que os termos de consentimentos cirúrgico e anestésico estejam preenchidos e, nos casos em que
caiba a marcação de lateralidade, está também deve estar devidamente marcada no paciente.
Marcação do Sítio Cirúrgico:
A marcação deve obrigatoriamente ser feita ANTES DA ENTRADA DO
PACIENTE NA SALA OPERATÓRIA e antes da administração de
qualquer medicação sedativa, na unidade de origem. Em casos de
contingência, antes da entrada na sala cirúrgica no centro cirúrgico. Deve-se
utilizar marcador padronizado na instituição (caneta dermatológica, no
formato de alvo, sendo sinalizado por dois (2) círculos circunscritos). Caso
paciente não esteja consciente, deverá ser solicitada a participação de um
familiar no ato da marcação. Se a participação do paciente e do familiar não
for possível, por gentileza, realizar a marcação do sítio e descrever o fato no
prontuário.
Demarcação exclusivamente pelo cirurgião.
Time out:
O time out deverá ser realizado imediatamente antes do início do procedimento com todos os membros da equipe
presente e com suas atividades pausadas, Durante o time out, serão avaliadas as seguintes confirmações:
✓ Nome completo e data de nascimento do paciente;
✓ Termos de consentimentos cirúrgico e anestésico disponíveis em sala (corretamente preenchidos e
assinados);
✓ Confirmação do procedimento a ser realizado;
✓ Alergia;
✓ Confirmação da lateralidade, múltiplos níveis e múltiplas estruturas, quando aplicável;
✓ Equipe presente: informar os nomes dos membros e suas funções;
✓ Antibiótico indicado;
✓ Equipamentos e materiais disponíveis;
✓ Reserva sanguínea.
Índice deste documento:
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Folha 2: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTOS INVASIVOS E CIRURGIAS
- Preenchimento pela equipe cirúrgica
°
Folha 3: AVALIAÇÃO CIRÚRGICA PRÉ-OPERATÓRIA - Preenchimento pela equipe cirúrgica