Rev. 04/03/2009
REDE DOR
SÃO LUIZ
☐ Hospital Barra D'Or
☐ Hospital Quinta D'Or
☐ Hospital Rios D'Or
Pacierte: 1765836
REBECA BATISTA BELO DA SILVA
Pront:105653811 Nase: 14/05/2015 10 anos
Con/Ple: BRADES FUNC OPE/PERSONAL FUNC PJ BNF
Medico. RICARDO ANDRADE PINHEIRO
Data/Hr: 12/11/2025-01/01/1900 13:05:00 P:OKE
Exame. 8381732
RM PELVE
ESCOLAR
NOME:
RESECA
DATA:12 11
BATISTA
FOLHA DE ANESTESIA
весо
DA
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
SEXO: () MASCULINO
PESO: 34
FEMININO
ALTURA: 3 IDADE: 100-PROFISSÃO:
APARELHO RESPIRATÓRIO:
APARELHO CARDIOVASCULAR:
Asma
ecra 2 T
MUVADIRA
ECOCARDIOGRAMA:
Ок
va
A
ELETROCARDIOGRAMA:
APARELHO LOCOMOTOR:
SISTEMA HEPATOBILIAR:
010
015
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO:
LOTE
ANESTESIAS PRÉVIAS ( ) SIM
() NÃO
QUAIS TÉCNICAS?
CIRURGIAS PRÉVIAS
( ) SIM
COMPLICAÇÕES ANESTÉSICAS
( ) SIM
(NÃO
() NÃO
QUAIS?
QUAIS?
HEMOTRANSFUSÃO PRÉVIA
( ) SIM
NÃO
PESCOCO:
NORMAL ( )CURTO | FLEXÃO/EXTENSÃO:
NORMAL
| PUBERDADE
PRECOCE
APARELHO URINÁRIO:
SISTEMA ENDOCRINO.
ALERGIAS:
ESTADO MENTAL:
( )LIMITADA | BOCA: JABERTURA NORMAL
ESTADO FÍSICO
ASA:
10)
11 ( )
III ( )
IV ( )
V ( )
VI ( )
E( )
HT:
447HB:
HB: 14,2 GLICOSE:
URÉIA:
OUTROS:
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA:
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
ANESTESIA REALIZADA:
INTERCORRÊNCIAS:
EXAMES PER OPERATÓRIOS:
NH
DOSE:
PA10 x 60 mmHg
Sinus Al
οι
Puberdade
NEGA
FR:
18
FC: 82
LOTE
ÚLTIMA INGESTA ORAL:
224
( ) PEQUENA | DENTES:
(CONSERVADOS
( )AUSENTES
( ) PRÓTESE
RISCO CARDIOVASCULAR
19
|| ( )
( )
IV ( )
EXAMES COMPLEMENTARES
CREATININA:
VIA:
SÓDIO:
ANESTESIA
NH
AVALIAÇÃO PÓS ANESTÉSICA
Gen
ATIVIDADE:
2 MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE TODAS AS EXTREMIDADES
1) MOVIMENTO VOLUNTÁRIO DE DUAS EXTREMIDADES APENAS
01) INCAPAZ DE SE MOVER
RESPIRAÇÃO:
2 RESPIRA PROFUNDAMENTE E TOSSE
11) DISPNÉIA, HIPOVENTILAÇÃO
0( ) APNÉIA
CIRCULAÇÃO:
2 PA NORMAL OU ATÉ 20% MENOR QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
1 ( ) PA MENOR QUE 20% A 50% DO QUE NO PRÉ ANESTÉSICO
0( ) PA IGUAL OU MENOR QUE 50% DO QUE NO PRÉ-ANESTÉSICO
CLORO:
POTÁSSIO:
HORA:
EFEITO:
ESCALA DE ALDRETE E KROULIK
пом
CONSCIÊNCIA:
2 ( TOTALMENTE DESPERTO
1) DESPERTA QUANDO CHAMADO
0 ) NÃO RESPONDE
SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO:
2 (CAPAZ DE MANTER A Sa02>90% RESPIRANDO AR AMBIENTE
1) NECESSITA SUPLEMENTAÇÃO DE 02 PARA MANTER Sa02>90%
0 SATURAÇÃO DE 02 <90% MESMO COM OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
O PACIEMTE SÓ DEVE TER ALTA DO AMBIENTE CIRÚRGICO, QUANDO A
SOMA DOS VALORES FOR IGUAL OU MAIOR QUE SETE (7).
DOSE:
ALTA DA SO COM CATÉTER EPIDURAL? ( ) SIM
NÃO
TELEFONE CONTATO.
DESTINO:
QUARTO / ( ) SEMINTENSIVA / ( ) CTI / ( ) RPA / ( ) UNIDADE CORONÁRIANA / OUTROS.
OPIÁCEO NO NEUROEIXO ( ) SIM NÃO QUAL?
MÉDICO RESPONSÁVEL EQUIPE
RNM
EQUIPE MÉDICA:
ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL:
SEGUNDO ANESTESIOLOGISTA:
FELIPE Amorin
TELEFONE CONTAT
TELEFONE CONTATO:
O APARELHO DE ANESTESIA, OS EQUIPAMENTOS DE MONITORIZAÇÃO, A MESA CIRÚRGICA, O ASPIRADOR E TODOS OS DISPOSITIVOS NECESSÁRIOS PARA A SEGURANÇA
DO ATO ANESTÉSICO FORAM PREVIAMENTE TESTADOS.
relipe A. Amorim Pêgo
Médico Aneesiologista
CRM.
41212
ASSINATURA E CARIMBO DO ANESTESIOLOGISTA RESPONSÁVEL
12, 11
DATA:
2025