amil
•
fácil
1-A AU
COCA
297025
MINIU
-Curr
Nome de prod
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
S-Seaba
EX2025018896191
9-Validade da Carteira
RAZA JACOMETTI
che/Procedicine on bras Abbruched Solcheder
rear de Akredite
22-Data da Solicitação
06/10/2025
10-Nome
CAIO OLIVEIRA SANTOS
6-Data de Valdade de Seaha
08/12/2025
49-Nome Social
2-N° Quia no Prestador 473269234seq001
7-Namere da Gula Atribuida pela Operadore
473269234
14-Nome de Caratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conselho profissional
CRM
17-Namere no Conselbe
1305581
11-UP
RJ
19-Código CBO
225265
10-Assinatura de Profissional Solicitante
23-Indicaple Clinica
CERATOCONE EM PROGRESSÃO OE
Cross-Linking (Cd) De Colágeno Coreano
4-Tubuh
01-22
S-Cidge de Procediment on Item atracal
30304156
26-Descrição
R-LE
33-LU
T
S-LL
Cidige an Operadors
10437622
Duine do Airadorale
50-Tips & A tradicate
02
30-Nome do Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Metive de Encerramento de Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
43/11
11-Atendimento RV
N
27-Qude.Solic
28-Qide.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
-Seq Rel
49-Gras part.
1
1
1
5
1
6
1
12
36-Data
1-ШИШИ
2-L
3-UMMIII
4-UUNIII
5-In
Luciicacio do(s) Profissional(a) Excentur
a
50-Código Operadora/CPF
37-Hora Inicial
38-Hera final
a
:
39-Tabela 40- Código de Procedimento
22
30304156
41-Descrição
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Coreano
42-Qtde
1.0
43 - Via
44-Tec
45-Fator Red. /
Acresc
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (R$)
ப.
.
a
: L
ப
a
: L
படப
a U
ככככ
பட
ப.பப
J.L
UU, U
1
J.U
U.W
பட
10437622
10437622
10437622
10437622
51-Nome de profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
52-Conselho
profissional
53-Número so Conselbe
54-UF
RJ
RJ
RJ
RJ
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimente em séri
01-LV
2-шиши
1
-Obervação/Justificativa
03-
04-Иищ
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-
06 - n
07-LLLL
08 - ni
09-L
10-n
Pedida: 473269234 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo
impactar na liberação do seu pagamento.
tal de Procedincios (RS)
Assinatura de Responsável pela Autorização
mpresso em 15/10/2025 11:19:23
60-Total de Taxas e alugues (RS)
61- Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
67-Assinatura du Beneficiário on Responsável
Página: 1 de 1
63-Total de Medicamentus (RS)
64-Total de Gases medicinals (RS)
J.UU
6% Assinatura de Contratule
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00