Bradesco
Seguros
2-N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
19/08/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
610845000001003
50-Nome Social
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
122762710
5-Senha
J6PC890
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
CLINICA SAO VICENTE
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
796441
17-UF
RJ
18-Código CBO
27 MEDICO
10-Nome
RODRIGO HENRIQUE HAAS VIEIRALVES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
190519
14-Nome do Profissional Solicitante
Pedro Baldaque de Souza Batista
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
190519
22-Caráter do
ELETIVO
20-Nome do Hospital/ Local Solicitado
CLINICA SAO VICENTE
21-Data Sugerida para Internação (Real)
23/09/2025
23-Tipo de
2
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
28-Indicação Clinica
DN:; DC: DA:; 1:; P:; GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
16
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
20/08/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
1
44-Código CNES
1
45-Observação / Justificativa
-ADM(PL EMPRESARIAL/SPG - NACIONAL 11(227)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MEDICA
) FIN(s/acomp)
46-Data da Solicitação
19/08/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
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Gerado em: 19/09/2025 09:21