amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
077706368
Dados do solicitante
13-Código na operadora
688253
回
3-Número da Guis Principal
5-Senha
EX2025020803642
9-Validade da Carteira
דחחח
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-11
03-
04-L
22-Data da Solicitação
04/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201082
05-L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10423672
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
RAFAEL BRUNO CABRAL GONCALVES
GUSTAVO BARBOSA DE SOUZA ARAUJO
26-Descrição
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clínica
RASTREAMENTO
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
30-Nome do Contratado
HOSPITAL DR. BEDA
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 478103827seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
478103827
17-Número no Conselho
954349
18-UF
RJ
19-Código CBO
225285
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
2287285
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
1-LLLLLL
2-L
3-
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40201082
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
1.0
படப
LU:LU
a:
U.LU
5-————
LULL a L
LU:U a U
LU:LU a L
Identificação do(s) Profissional(in) Executante(s)
படப
דדחיה
L.LU
J.L
LLU
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
02-/.
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478103827
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03-LLL
04-LLLLL
JAL
05-LLLL
06 - L
62- Total OPME (R$)
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 04/11/2025 10:50:09
Página: 1 de 1
.
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
JLL
07-LLL
08-LLLLL
09-
10-
64-Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
63- Total de Medicamentos (RS)
ILI
68-Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00