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3-Número da Guia Principal
326305
4-Data da Autorização 5-Senha
18/09/2025
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
079574537
50-Nome Social
202500559175
10 - Nome
SAYONARA MARTINS MONTEZUMA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
14- Nome do profissional solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
10423672
22 - Caráter do Atendimento
1
28- Indicação Clínica
SEGUE EM ANEXO...
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13 Nome do contratado
6-Data de Validade da Senha
17/11/2025
cie
2-No Guia no Prestador
468227139seq001
8- Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
SUELLEN MONTEIRO PEREIRA
15- Conselho profissional
6
16 Número no Conselho
993034
17-UF
RJ
18-Código CBO
225250
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
HOSPITAL DR. BEDA
21 - Data sugerida para internação
15/09/2025
23-Tipo de Internação
24-Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26 Previsão de uso de OPME
2
1
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional
30-CID 10 (2) (Opcional;
31 CID 10 (3) (Opcions!)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
2
2.00
LULU
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31303145
36-Descrição
Miomectomia Uterina
2-22
31307051
Epiploplastia Ou Aplicação De Membranas Antiaderentes
3-22
31307078
Liberação De Aderências Pélvicas Com Ou Sem Ressecção De Cistos
Peritoniais Ou Salpingólise
37-Qtde Solic
6.0
38-Qtde Aut
6.0
1.0
1.0
1.0
1.0
4
5
6-
7-
9-
10-L
11.
12-L
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
15/09/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10423672
45 - Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
HOSPITAL DR. BEDA
EEEE
EEEEEEEEE
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
Pedido: 468227139 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. CODIGOS AUTORIZADOS-MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01 ADHESION/HAEMOCER 3G FORNECEDOR SUPRIMED, NACIONALEM
continuidade à Resolução Normativa 305/2012 du ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materials Especials (OPME).
46-Data da Solicitação
05/09/2025
Impresso em 19/09/2025 10:51:24
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss - v4.01.00
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Alimentado no lasy
19/09/25