Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2-N° Quia no Prestador
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
11/11/2025
3-Número da Guia Atribuldo pela Operadora
126364787
5-Senha
JUKFLR8
onduta)
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
981540092746005
50-Nome Social
10-Nome
MARCELO COSTA BRANCO DE CARVALHO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
15- Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
01208110
17-UF
RJ
14-Nome do Profissional Solicitante
Julye Azeredo Bastos
Dados do Hospital / Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora / CNPJ
327417
20- Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
22-Caráter do
23-Tipo de
URGENCIA/EMERGENCIA
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
28-Indicação Clínica
DN: ; DC: ; DA: ; : ; P:; GR: ; A: ; UTI: S; RV: N; OBS: dor toracica
18-Código CBO
292 MEDICO CLINICO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
10104020
AT. INTENS. UTI GERAL OU PED. PL. 12 HS POR PCT
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
11/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
45 - Observação / Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL.-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
37-Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
44-Código CNES
46-Data da Solicitação
11/11/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
ata Cupillo
aguardando análise da seguradora
Gerado em: 11/11/2025 20:2"