BALBINUT
Nome : ANA MARIA DA CRUZ
Nome Social :
Filiacao: GENI VIEIRA DA CRUZ
Nasc.: 12/11/1951 - 74 anos
-
Sexo:F
Regi 5024799 Pront: 000076301
Entrada: 11/11/2025 -06:46 Leito:204
Conv.: SUL AMERICA/970 BASICO I E
5024799
5024799
ERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO OU
ACOMPANHAMENTO DO SERVIÇO DE ANESTESIA
que pode acontecer se não realizar o procedimento:
aso da não realização da anestesia, o procedimento proposto pode não ser realizado.
▸ que esperar na recuperação do procedimento: Após a anestesia o paciente é mantido monitorizado pelo tempo determinado pelo
tesiologista até a recuperação da anestesia e o alívio de qualquer eventual sintoma.
>mas mais comuns que podem ocorrer no período pós-anestésico:
iolência
1
Pacientes com maior risco ou que
Frio Tremores Impossibilidade de mover algum membro [em anestesia regional)
caram procedimentos de alta complexidade podem ser encaminhados para unidades de maior vigilância como Unidade de Terapia
siva (UTI) ⚫ Dor Náusea e vômito Coceira (devido ao uso de medicações opioides para dor)
+2
utorizo a anestesia ou sedação conforme assinalado acima, que será realizada pelo(a) Dr(a).
utro médico devidamente habilitado para realização do procedimento
do lado:
expia
minda Baffi
CRM 4522.0
Direito Esquerdo Bilateral Múltiplos níveis Múltiplas estruturas
o aplicável
A proposta do procedimento anestésico/sedação a que serei submetido(a). seus benefícios, riscos, complicações potenciais, taxas de
sso e alternativas me foram explicadas claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.
ndo que não exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos.
Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e hemocomponentes, em
ções imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos.
Confirmo que recebi, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram
adas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, reservo-me a
to de revogar este consentimento antes que o(s) procedimento(s) objetivo deste documento se realize(m).
Paciente Responsável
me legível:
Assinatura:
**
M
au de parentesco (quando responsável):_
Identidade N°
Hora: 08.610
› de Janeiro V, 11.25
DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO
liquei todo o procedimento, anestésico/sedativo ao paciente acima identificado, ou a seu responsável, sobre os benefícios, riscos e
rnativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmo. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu
onsável, está em condições de compreender o que lhes for informado
ne do médico
Waa Baffi
Assinatura Ca
52.
CRM
PREENCHIDO PELOS MÉDICOS EM CASO DE EMERGÊNCIA
Paciente impossibilitado de assinar e/ou responsável ausente, feito contato verbal com o paciente e/ou responsável e obtido
sentimento para o procedimento proposto.
lão foi possível a coleta deste termo de consentimento informado por tratar-se de situação de EMERGÊNCIA. Nestas situações de
ergência, dois médicos deverão assinar abaixo.
de Janeiro
Médico, CRM
REVOGAÇÃO: RJ, 1
Médico, CRM
[Paciente) ou (Representante / Responsável Legal)
HBN.CC.FOR037