HU
MOF
Leito / Ar
Se a
Matric.: 557888884920394100t:C1509
CAXIAS POR
HOSPITAL
GRAFICAS
FOLHAS
00Bial:
:30/08/1968
Pront.: 000312204
Naso
Non
Dat
Con/Pla: SUL AMERICA/55
Intern. : 12/11/2025
Filia Matric. : 5578888847740
Rea
106
Re
Nome c
Sexo:
ERASMO PEDRO VIEIRA CELESTINO
NSocial:
Naso... : 13/06/1967 Idade: 58a4m28d
Pront: 000200445 Sexo: M
Con/Pia: SUL AMERICA/ESPECIAL10
Data de Intern. : 11/11/2025 -14:33
Matric. :557888884920394100t: C1509
Registrc
Leito /
S
5277632
Registro
IDENTIFICAÇ
Latinusta tu
DA SILVA
/07/1977
0324491
ADESCO SE
11/2025
14280864
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
Andrat
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Endovenosa
Oral
Sedans
ÚLTIMA INGESTA ORAL:
7:0013
21
ão:
Bloqueio do Neuroeixo PCA Não se aplica
LONAS E V
SIDERAR REP
ANTROP
1):36
PE CIR
INFORMAÇÕES GERAIS:
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
TOMICA
SQUERDC
Lo
TE
AVALIAÇÕES:
AVALIAÇÃO ASA: 1
loll
□ Não
DIV OV □ VI
IDENTIF
iqueta
Espont:
□ Volui
O?
L2-L3
4-L5
de (
ON
Emergência? Sim
RISCO CARDIOVASCULAR: 1 oll III IV
AVALIAÇÃO MALLAMPATI:
I'll
DIV
Não
História de via aérea difícil? Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)?
Não
Sim
Sim > reserva de sangue realizada?
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
Sim Não
ALERGIAS? Sim Não
Se sim, qual?.
USO DE MEDICAMENTOS? Sim Não
Hipoglicemiantes
Anticonvulsivantes
AD
เ
□ Outros:
EXAME FÍSICO:
mcar
CARDIOCIRCULATÓRIO:
□SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
IAM prévio
ICC
Anticoagulantes
Antidepressivos
Antiagregantes
Não > realizar antes do procedimento!
Antihipertensivos
desven.
stalle
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
Sim
Não
Cirurgia/Anestesia prévia? Não
VIEIF
/196
0445
AMER
1/20
8888
12
HÁBITOS SOCIAIS? Sim □ Não
Tabaco:
Outros
cigarros/dia
Não se aplica
□ Álcool
ac
Drogas
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
□ Outros:
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
Radioterapia
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
□ Outros:
Amidade
sel. Banaut
Hepatite_
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
RESPIRATORIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
Dependência 02
DIVAS/Pneumonia recente
□ Expectoração
Apneia do Sono
ODPOC
Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
NÃO SE APLICA
Positivo > Idade Gestacional:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes tipo
□ Patologias da Tireoide
Dislipidemia
Obesidade
□ Outros:
NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
T(ºC):
SPO2:
OPAINAD:
OBPS:
Peso:
kg
PA:
FC:
FR:
SINAIS
VITAIS:
Altura:
DOR:
DEVA
DENV
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
EXAMES
não se
aplica
Imagens:
Data:
20
var 4:00
Hora:
Glicemia:
Dr. José Luiz Dias Nogueira
Médico Anestesiologista
L
CRM-RJ 52796603 jueu
1CRM-MG 51516 sta
#3
CALE 1516
Carimbo/Rubrica Anestesista
HCX.ANE.FOR.002