CAXIAS POR
HOSPITAL
INFORMAÇÕES GERAIS:
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
MAURO RODRIGUES SEIXAS
No
NSoolal:
Nasc... :22/12/1977
Se Pront..:000211408
Idade: 47a10m9d-
Sexo: M
De Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern.: 29/10/2025 -15:52
Re Matrio.:774428066028006 Lt:UI811
Le
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
5246699
Registro
4ta.
ÚLTIMA INGESTA ORAL:
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
gude
делае
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA:
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
AVALIAÇÕES:
Endovenosa
Deprona
Oral
9819
71804
□ Bloqueio do Neuroeixo □ PCA □ Não se aplica
AVALIAÇÃO ASA: □ I ✓all OIV OV
Emergência? Sim □ Não
гVI
AVALIAÇÃO MALLAMPATI: o fall alll Ol
História de via aérea difícil? ✓ Sim ☐ Não
RISCO CARDIOVASCULAR: oll Olll ON
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)?
Não
Sim > reserva de sangue realizada? Sim
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
Sim nho
ALERGIAS? □ Sim ☑Não
Se sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? Sim □ Não
Hipoglicemiantes
Anticoagulantes
Anticonvulsivantes ☐ Antidepressivos
Outros:
EXAME FÍSICO:
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
Hipertensão arterial
Angina/Coronariopatia
□ IAM prévio
ICC
Arritmia
Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
Outros: Delislysedene.
NEUROLÓGICO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
AVC
Lesão Medular
Dormência/fraqueza muscular
PIC
Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
□ Não > realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
□ Sim Não
Cirurgia/Anestesia prévia? Não
Sim, qual?
Leitidal henal.
HÁBITOS SOCIAIS? □ Sim Não □ Não se aplica
Antiagregantes
Tabaco:
Antihipertensivos
Outros
alina
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
o Hérnia de Hlato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
Cirrose Hepática
Outros:
RESPIRATORIO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
Congestão pulmonar
□ Dependência 02
□ IVAS/Pneumonia recente
Expectoração
Apneia do Sono
□DPOC
Asma/Bronquite
a Tuberculose prévia
Outros:
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
□ Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
dgarros/dia
Outros:
GRAVIDEZ:
Negativo
□ NÃO SE APLICA
Positivo > Idade Gestacional:
RENAL:
□ SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Diabetes tipo
Patologias da Tireoide
Dislipidemia
Obesidade
□ Álcool
□ Drogas
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
OHIV
Outros:
CANCER:
NÃO SE APLICA
Local:
a Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
□ SEM ALTERAÇÕES
Dor lombar
Atrofia muscular
Artrite
a Outros:
□ Outros:
SINAIS
VITAIS:
EXAMES
□ não se
aplica
Outros:
Peso: kg
PA:
FC:
Altura:
DOR:
ПEVA
Hb:
Imagens:
FR:
T(°C):
SPO2:
DENV
OPAINAD:
DBPS:
Ht:
K:
Plaq:
Glicemia:
Na:
Data:
01,1125
Hora:
:
Radioterapia
Carimbo Rubrica Anestesista
Scanned with
CS CamScanner™