12-Atendimento a RN
amil
fácil
1 - Registro ANS
355097
4- Data da Autorização
12/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
086793701
Dados de solicitante
13-Código na operadora
314662
15- Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
EX2025021475024
9 - Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
24-Tabela
01-22
02-L
03-
04-
05-
22-Data da Solicitação
12/11/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
31303293
14- Nome do Contratado
10 - Nome
PAOLA DE LUCAS BARBOSA
ALINE VALES WHATELY
6- Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 479623057seq001
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
479623057
16-Conselho profissional
CRM
17 Número no Conselho
732680
18 - UF
RJ
19-Código CBO
225250
20- Assinatura do Profissional Solicitante
26 - Descrição
23-Indicação Clínica
CONTRACEPÇÃO
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) Hormonal
90-Indicador de Cobertura Especial
Dados do contratado exeentante
29 - Código na Operadora
64081753
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
1 -
2-1
3 -
5 -
345
L
30 Nome do Contratado
HYSTERON MEDICINA DA MULHER
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
9682554
91 - Regime de atendimento
27-Qtde.Solic.
28- Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38 Hora final
a
22
39 Tabela 40 - Código do Procedimento
31303293
41 - Descrição
Implante De Dispositivo Intra-Uterino (Diu) H
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45 Fator Red. /
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47 Valor total (R$)
a
a
a
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-
02-
58- Observação / Justificativa
Pedido: 479623057
03-L
04-
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
06-
59-Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
62- Total OPME (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 12/11/2025 18:07:37
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07 -
08-
52 - Conselho
profissional
53 - Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
63- Total de Medicamentos (R$)
09 -
10-L
64- Total de Gases medicinais (R$)
65- Total Geral (R$)
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00