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2- No Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
07/11/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124976489
5-Senha
J7UP7G7
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
774806005886003
50 Nome Social
10 - Nome
FRANCINE XAVIER CANTAO
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
61417
13- Nome do Contratado
6- Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira.
9 Atendimento a RN
Não
CLINICA LILIA NEVES
15- Conselho Profissional
CRM
16- Número do Conselho
928216
17-UF
RJ
14 Nome do Profissional Solicitante
Maria Eliza Guimarães Tavares
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
61417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
CLINICA LILIA NEVES
18- Código CBO
308 MEDICO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
09/10/2025
22 Caráter do
URGENCIA/EMERGENCIA
28 - Indicação Clínica
23-Tipo de
3
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
27- Previsão de uso de Quimioterápico
3
DN: DC: DA: I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: paciente feto unico ig= 39 semanas + 1 dia, gestação a termo em trabalho de parto bcf= 136 bpm maf=+ tonus =n au= enpassa
29 CID 10 Principal
30 CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença.
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 Tabela
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
37 Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
16
31102506
URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL
1
1
16
31103529
CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
1
1
16
31102042
COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL
1
1
16
31102247
URETERECTOMIA UNILATERAL
1
1
16
31103022
BEXIGA PSOICA - TRATAMENTO CIRURGICO
1
1
16
31103413
REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI
1
1
16
31102549
REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILAT
1
1
16
31309054
CESARIANA
1
1
16
31309127
PARTO (VIA VAGINAL)
0
0
16
41001117
TC PELVE OU BACIA
1
1
16
41001095
TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUP, PELVE E RETROPERIT)
1
1
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
09/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde. Diárias Autorizadas
3
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45- Observação / Justificativa
ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. - ADM(REDE NACIONAL (0)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO) FIN(s/acomp)
Gerado em: 07/11/2025 09:52
44 Código CNES
46 Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
09/10/2025