PROVIDE
3-Número da Gaia Principal
amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
04/11/2025
Dadas do Beneficiário
8-Número da Carteira
066341466
Dados do solicitante
13-Código na operadors
5-Senha
EX2025020777886
Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
mep
ção contin
da hemoglob
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foi i
nto.
Esôfago c
fagogástrica es
le 2 cm (Foto II
Estômago
rinoso, medind
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Bulbo du
oto VIII).
Realizac
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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
DENISE DE MELLO DUARTE
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
HÉRNI
GASTR
2- No Guia no Prestador 478042160seq001
7- Número da Guia Atribuido pela Operadora
478042160
14-Nome do Contratado
Naylé Villela Leite
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
52487569
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
04/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento oe item assistencial
40202615
26-Descrição
02-LU
03-LU
04-
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
SD
05-L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10485660
Dades do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLLL
2-LI
3-LLLLL
4-
5-L
பபப B
பப aபப
LU a LL
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
LL
LL
LL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6671527
91-Regime de atendimento
eo Endoscopia
Tel.
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Sollc.
1.0
28-Qide.Aut.
1.0
37-Hora inicial
38-Hora final
a J22
a ✓ L
39-Tabela 40- Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acrese.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste
1.0
LIL
LILL
ப
LILU
பப
LILL
56-Data de realização de Procedimento em séric
01-LLUL
03-M
04-LLLL
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido; 478042160
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 08:27:45
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Tutal de Materials (RS)
05-LL
06-LL
92-Saúde Ocupacional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLLL
08-LLLLLL
62- Total OPME (RS)
67 Assinatura do Beneficiarlo ou Responsável
63- Total de Medicamentos (R$)
Denise Mello Duarte.
de
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LL
09-LLLL
10-LLLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
68- Assinatura do Contratado
Prisilk Barbi Natum
Gasoenterologie
Endoscopie Directiva
Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00