amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020569649
8-Número da Carteira
759571082
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
9239554
15-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
324 125
2- N° Guia no Prestador 477596363seq001
14-Nome do Contratado
10-Nome
JORGE ROBERTO BEZZOCO
DANIEL DE OLIVEIRA RESENDE RIBEIRO
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
02-
பப
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03-
04-பப
05-டப
Dados de contratado Crecurante
29-Código na Operadora
10438505
6-Data de Validade da Senha
30/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477596363
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
735990
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsla E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
Dades de Atendios sto
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
LU
05
Dados da Execução
edimentat Exumes Realizados
36-Data
1-UUUU
37-Hora inicial 38-Hora final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
பப:பூப aப:பப22
41 - Descrição
40202615
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43-Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
ULL
ULL
2-11IN
3-
பப:ப
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4-L
5-
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U.UU
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Teen unfacts den) Protegenslig) Executante()
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
LL
r. Daniel Ribeiro
CRM 52.73599-0
56-Data de realização de Procedimento em série
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
01-
02-
03- L
04-
05-ML
06-\\\\
Fedida 477596383
59-Total de Procedimentos (RS)
பட
JUU
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 11:17:21
V
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R)
ப
62-Total OPME (RS)
67-Absinture Beneficiario ou Responsável
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LL
LLL
LL
07-LLLL
08-MLL
63- Total de Medicamentos (RS)
expoco.
Página: 1 de 1
54-UF
55-Código CBO
LL
LLLL
09-LLL
10-LLLLLL
64-Total de Gases medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura de copiat
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Fen
Prof
Tiss - v4.01.00