Saúde Petrobras
1 Ragisso ANS
42263-1
-Dala ca Autorização
179 .
Dados do Beneficiário
Nurmero da Carteira
3-Numero Guia Principal
د
5-Senha
Dados do Solicitanto
13- Código ca Opera
13-68455960710,
15-Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação/Procedimenton e Examas Solicitados
21-Carater d 22-Data da Seficitação
Atendernenia
24-Tabais
JL. 3/1
25-Código do Procedimento
..
2- L
31
L
51
Dados do Contratado Executante
29-Cedipo na Operadora
Dados do Atendimento
32-Tipo Aland mento
L
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
2- N' Guia no Prestador
6-Data de Validade da Senha
7-Número da Guia Atribuida pela Operadors
DETTE
14- Nome do Contratado
9-Validado de Certairs
10-Nome
Sabrina Souza da S. Alves.
BRUNA RICHARD MERCANTE SPELTA
16-Consetho
Profissional
17-Número no Consel
23-Indicação Clinica
DRGE +
26-Descriçã
11-Cartão Nacional do Yande
18-UF
19-Codigo CBO
20-Assinatura do
52753157
sd
Sd Lynch ?
Vidioendoscopie digestiva alta
30-Nome do Contratado
Klandimento a RUN
Bras Bruna Mercante Speite
Solic/MEDICA
CRM: 8275315-
ROE 16395
27-QL Solic. 28-Q1. Autoriz
com pesqu
pesquisa
Hyldgestiva alta
(histopatológico
..
31 Codigo CNES
33-Indicação ce Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 - Tipo de Consulta 35 Motivo de Encerramento do Atandimanto
38-Hora Final
Tablo 40- Codigo de Procedimento
LLL
Dados de Execução/Procedimentos Exames Realizados
36-Outs
14
и
ити
37-Hora lival
LLL
I LUI
HIIa
મા
Idand Scução dots) Profissional (s) Executante (s)
18-Seg. Part 49 - Grad Part 60-Código na Operacora/CPP
L
L
I
LLLLL
51-Nome do Pofissional
1.
56- Data de Realização de Procedimento em Serie 57- Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
2
58-Observação/Justificativa
41-Descrição
42-Qide.
UU
43-Vis 44-Tec. 46-Fator Red/Auresc. 40-Valor Unitario-RS
QUO
47-Valor Total R$
L
7- 11
لالالا
52-Conselho 53- Número no Conselho
Profissional
54-UF 55-Código CBO
...J..
L
'
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1
"
1
'
59-Told Proondiwento (RS)
60-Total Taxes a Aluguéis (RS)
61-Toll Matoriais (R$)
62-Total OPME (R$)
63 Total de Medicamentos (R$)
ย
64 Total Gases Modicinais (RS)
11
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
68-Aasinatura do Contratado
VIA SAUDE PETROBRAS
65-Total Geral (R$)
NM. 11.620.355
'
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