333
06/41
CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Dala da Autorizacao
04/11/2025
Dados Beneficiaria
- Numero da carteira
0300020211590053
10 - Nome
3-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
746136087
Senha
303523133
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
2- N° Gula no Prestador
303523133
INTERNAÇÃO
CHRISTINA SUELY MENDONCA DE AGUIAR WAKED
Dados Contratado Solicitante
12-Codigo na Operadora
467642
14-Nome de Profissional Solicitante
Diogo Freitas
Dados do Hospital Local Solicitado/ Dados da Internacão
19- Codigo na Operadora / CNPJ
467642
22-Carater do Atendimento
E-Eletiva
28 - Indicacao Clinica
SEGUE EM ANEXO.
13-Nome do Contratado
8-Validade da Carteira
INST DE MED NUCLEAR E ENDOCRINOLOGIA
15- Conselho Profissional
CRM
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
6-Data Validade da Senha
31/01/26
16 N° no Conselho
52822493
17-UF
RJ
INST DE MED NUCLEAR E ENDOCRINOLOGIA
23-Tipo de Interacao
24-Regime de Internacao
2 - Cirúrgica
1 - Hospitalar
25-Qlde, Diarias Solicitadas
26-Previsao de uso de OPME
9-Atendimento a RN
N
18 - Codigo CBO
225285
21-Data sugerida para infamacao
06/10/2025
27-Previsão de uso de quimioterapico
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 - Não Acidentes
Procedimento ou Itens Assistenciais Solicitados
Tabela
18
Codigo do Procedimento
60000651
22
31102085
22
31102050
Dados da Autorizacao
Descricao
DIARIA DE APARTAMENTO STANDARD
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL
39-Data Provavel da Admissao Hospitalar
06/10/2025
40-Qide. Diarias Autorizadas
42-Codigo na Operadora / CNPJ autorizado
467642
45 Observacan / Justificativa
46-Data da Solicitação
03/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
41-Tipo da Acomodação Autorizada
INST DE MED NUCLEAR E ENDOCRINOLOGIA
Qt. Solic
Qt. Autoriz
Médico Ciente
04/11/25
Alimentado no Tasy
04/11/25
44 - Codigo CNES
9999999
AV CLAW
Aw
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsaval
49-Assinatura do Responsável pela Autorizacao