A FIGUEIREDO MAGALHAES - 875 - RIO DE JANEIRO / RJ
2545-3600
Registro:
3571263
COPA FOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Prontuário: 000847018
INTERNO
Convênio:
Procedimentos Previstos: 30730040
Leito:
BRADESCO OPERAD / NACIONAL APT
DESINSERCAO OU MIOTOMIA
ESP03
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clinica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
10/11/2025
00:37:05
Nome
JONATHAN MARTINS DE ABREU SANTAREM
Telefone:
21965257370
Nome Social:
Est.Civil: DIVORCIADO
Nascimento:
03/09/1995 30a 2m 7
Ident.:
Celular:
Sexo:
CPF:
21965257370
MASCULINO
16780467790
Cor: SEM INFORMA
Profissão:
Natural de :
Endereço
RUA SILVA MOURAO, 59
Cidade
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Bairro:
CEP:
CACHAMBI
20771450
Filiação
:
Responsav:
CLAUDIO SANTAREM e SHIRLEY DE ABREU SANTAREM
JONATHAN MARTINS DE ABREU SANTAREM
Conjuge:
Ident. Resp:
Segurado JONATHAN MARTINS DE ABREU SANTAREM
Ident. Seg:
Guia:
CPF:
900020603
Telefone: (21)96525-7370
CPF:
167.804.677-90
Telefone: 21965257370
167.804.677-90
Grau Parentesco :
Validade:
12/11/2025
10/11/2025
Médico: ANA CRISTINA DE SA LOPES
Senha:
:
Prev.Saida 12/11/2025
Matrícula : 954410086797000
Intern.
Observação:
:
JSMXNA4
AUT 02 DIARIAS // - ADM(ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP - PL. EMPRESARIAL - NACIONAL (74)) MED (MATERIAL ESPECIAL NÃO REQ
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro, tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Sretuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentr
cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos nece