Bradesco
Seguros
2-N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
28/10/2025
Dados do Beneficiário
3-Número da Guia Atribuído pela Operadora
125152515
5 - Senha
JSCT5H2
7-Número da Carteira
775376004324003
50-Nome Social
10-Nome
CRISTIANE DOS SANTOS SILVA BALBINO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
424510
14-Nome do Profissional Solicitante
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA LUCIA
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
52704911
17-UF
RJ
18-Código CBO
308 MEDICO
ROBERTO PICHNISKI ARAUJO
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
424510
20-Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL E MATERNIDADE SANTA LUCIA
22-Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
21-Data Sugerida para Internação (Real)
21/10/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
1
28-Indicação Clinica
DN:: DC: DA:: :: P: GR:;A; UTI: N; RV: N; OBS: MIOMASUBMUCOso-
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31303188
31303064
HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO
DILATACAO DO COLO UTERINO
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
21/10/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
41-Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
45-Observação/Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - NACIONAL 11(227)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
ཟླ་དྲུང་རི་ལོ་༡༩
46-Data da Solicitação
14/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatur
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
44-Código CNES
1
Beneficiario ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 30/10/2025 10:00
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