amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dados do Beneficiário
S-Número da Critira
094333657
Dados do solicitante
13-Código na operadora
313227
15-Neme do profissional solicitante
3-Numero da Gula Principal
5-Senha
EX2025020500121
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitaçio/Procedimentos ou Iteas 'Assistencials Solicitados
21-Cariter do Atradimento
14-Nome do Contratado
10-Netat
VALDEMIR CARVALHO DA COSTA
MAURO NOLASCO DE SIQUEIRA PENNA
6-Dala de Valldade da Staba
29/12/2025
89-Name Social
2- N° Gula no Prestador 47744478680q001
7-Número da Gala Atribuido pela Operadora
477444786
16-Conselho proflisional
CRM
17-Número no Conselho
718335
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Sauditante
1
22-Dala da Sellduţio
30/10/2025
23-Indicação Clinics
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou fem assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
02-
03-1
04-1
05-
Dados do contrais do executante
29-Código na Optradera
39140563
Dados do Atradimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realltades
36-Data
1- LIM
2-L
3-n
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidrate (acidrate ou doraça relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Enterramento do Atendimento
37-Hora inicial
38-Horn final
a
JL
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
L
a | | |
al
42-Qtde.
1.0
LL
43-Via
a
a
4- MUI
5-\|___|| |
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Sal Rel
49 - Grau part
50-Código na Optradora/CPF
51-Nome do profissional
1 ||
☐
-
56-Data de realização de Procedimento em séric
01 - \\/\\\
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477444786
59-Total de Procedimentos (RS)
J.UU
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 12:13:37
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
03 - M
04-
05-
06 - ———
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atradimento
11-Atendimento a RN
N
17-Qtdr Selic
1.0
23-Qldr Aut
1.0
92-Sadde Ocupacional
45-Fator Red./
H-Tec
46-Valor Unltiria (RS)
47-Valor total (RS)
Acrac
コココ
U.U
J.L
L.LU
J.L
J.L
U.LU
U.LU
ப.ப
51-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
SS-Código CBO
07-VLU
09-IN
10-
6Total de Gases medicinals (RS)
62- Total OPME (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
J.UL
J.UU
68-Auinatura do Contratado
60-Total de Taxes calugutts (RS)
61-Total de Materials (RS)
U.UU
67-Assinatura do Brorficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
J.UU
Dr. Eric Pereira
Gastroenterologista
CRM 52.94662-1
RQE 31003
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00