amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do contratado executante
3 - Código na Operadora
42288665
Despesas Realizadas
2 - Número da Guia Referenciada
4 - Nome do Contratado
ASM - HOSPITAL SAMARITANO - BOTAFOGO
6-CD
7 - Data
8 - Hora inicial
9 - Hora final
17 - Registro Anvisa do Material
1 -
a
2-
20 - Descrição
DIÁRIA DE APARTAMENTO SIMPLES
a
20 - Descrição
DIÁRIA DE ACOMPANHANTE SOMENTE COM CAFÉ DA MANHÃ
a
3-|_|
20 - Descrição
a
4-|_|
20 - Descrição
a
5- |_____|
20 - Descrição
a
6- ||
20 - Descrição
a
7
20 - Descrição
8- ||
20 - Descrição
9-|_|
20 - Descrição
10
20 - Descrição
a
a
a
10 - Tabela
ANEXO DE OUTRAS DESPESAS
(para Guia de SP/SADT e Resumo de Internação)
5- Código CNES
7317530
13 - Unidade de
11 - Código do Item
12 - Qtde.
14 - Fator Red../Acrésc 15-Valor Unitário - R$
16 - Valor total - R$
medida
19 - N° Autorização de Funcionamento
18 - Referência do material no fabricante
18
60000554
18
60000473
1
1
E
1.0
1.0
LI,
LI,
21- Total de Gases medicinais (R$)
22- Total de Medicamentos(R$)
23- Total de Materiais (R$)
24- Total de OPME (R$)
25- Total de Taxas e aluguéis (R$)
26- Total de Diárias (R$)
27- Total Geral (R$)
Impresso em 27/10/2025 11:33:10
Página: 1 de 1
Tiss - v4.01.00