Registro ANS
1326305
4 - Data da Autorização
• Dados du Benaliesànó⠀⠀⠀⠀
8-Numero da Carteira
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
13-Código na Operadora
10.08336
15-Nome do Profissional Solicitante
rocedimentos.p
21 - Caráter do
Atendimenta
22 - Data da Solicitação
- PIVVVDIVY LILAI IA - OF79MV I
9-Validade da Cartelra
10- Nome
G-Data de Validade da Senha
7- Nimero da Gula Atribuído pela Operadora
பட்ட
Cuspe Pena
Реш
14-Nome do Contratado
ROSALIA MORAES DE CARVALHO COSTA
23-Indicação Clinica
16-Consetio 17-Número do Conselho
Profissional
CRM 52649473
DIGE (?)
Endoscopic dastiva
24-Tabala
25-Cċdigo de Procedimento
ou Item Assistencial
28- Descrição
11-Cartão Nacional de Saúde
12 - Atendim
18-UF
RJ
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Soleitente
de Carvalho
CRM 52 64947-3
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
Rendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
ப
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Endos da Exe
36-Data
edimento e Exames Fealiz
37-Hora Inicial
38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento
41-Descrição
LIL
JL
ப:படட
ideolicação do Profissiom(s) Executante(s).
48-Seq. Rot 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de Realização de Procedimento em Série
57-Assinatura do Benefiolário ou Responsável
3-L
2-L
Observação Justificativa
42-Qtde.
43-Via 44-Toc. 45-Fator Rod. /Acresc, 46-Valor Unitério (A$)
L
62-Conselho 53-Múmero no Conselto
profissional
ப
27-Qide. Solia.
28-Qtde. Aut.)
31-Código CNES
47-Valor Total (A$)
54-UF
55-Código CBO
59-Total de Procedimentos (R$)
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materials (R$)
62-Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
64-Total de Gases Medicinals (R$)
65-Total Geral (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
07-Assinatura do Banellolário ou Responsável
68-Assinatura do Contratado
TISEXFORACH Imano Sisters L
0222/QU:ASRJ20150312 INFUT_LT001