amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
fácil). 10/09/1959
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiario
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
EX2025021363448
Fácil 575R
08737008787370087
Dados do solicitante
13-Código na operadora
578484
15-Nome do profissional solicitante
9-Validade da Cartera
Dados de Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
10-Nome
WILSON TAVARES
(21) 96419-8911
6-Data de Valldade da Senha
10/01/2026
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 479360816seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
479360816
14-Nome do Contratado
DIEGO SANTANA PORCARI DIAS
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
948454
18-UP
RJ
19-Código CBO
225225
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Cariter do Atendimento
1
22-Data da Salicitação
11/11/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
02-L
03-LL
04-L
05-L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10364102
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução Procedimentos e Exaines Realizados
36-Date
2-ULU
1-LLLLLL
3-LLLLLLL
4-LLLLLLL
5-LLLLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimenta
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle
1.0
28-Qtde.Ant.
1.0
92-Saúde Ocupacional
48-Fator Red./
37-Hora inicial
LUU
38-Hora final
a L
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
22
41-Descrição
42 - Qrde.
43-Vla
44-Tec.
Acress.
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
JLU
46-Valur Unitário (R$)
LL
47-Valor total (RS)
LUU
a L
חירו
LL
படப
LuLu பப
பப
LUU
கடபடப
LULL a
ULL
படப
Identificação dots) Frofissional is) Executate(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
56-Data de realização de Procedimento evi série
01-MLM
02-LL_____
58- Observação/Justificativa
Pedido: 479360816
59. Total de Procedimentos (R$)
51-Nome do profissional
03-LLMI
04-LLLLLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLLLLLLL
06-LLL\/\_LLU.
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 11/11/2025 15:20:16
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51-Conselh
profissional
53-Número no Conselho
LL
LLL
LL
54-UF
55-Código CBO
LL
LL
07-LLLLL
08-LLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
பப
09-LLLL
10-LLLLLL
64-Total de Gases medicinals (RS)
68-Assinatura da Contratado
Dra. Bruna Fajardo
Anestesiologista
CRM 52 01049593
ROE $0054
65. Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00