(Preenchel
FICHA ANESTÉSICA/MONITORAMENTO
Hora
:
Hora
AVALIAÇÃO PRÉ - ANESTÉSICA
Nome do HOSPITAL SAMARITANO
Nome com
Nome Social:
Paciente:
Data Nasc.:
Convenio:
Data de Napata Entrada:
Filiação 1:
Data de Adiliação 2:
Prontuario: 000150440
RAQUEL CRISTINA DOS SANTOS JACOUB
25/01/1966 Sexo: F Leito:A502 CPF: 84711183787
12/11/2025 Hora: 05:53
010-GRUPO AMIL (AMIL/DIX/ AMIL PLANOS/MEDIA
MARIA JUDITH BARTOLO DOS SANTO
ANTONIO FRANCISCO DOS SANTOS
Diretor Técnico Dr. Ricardo Periard
Nome do dCRM: 52669334 000150440
artongi anho
Cirurgia/procedimento:
Peso (Kg) Altura (cm)
PA
าง
Birt
Lateralidade
Registro: 6021877
✓ Direito ☐ Esquerdo □ Não se aplica
Jejum (hs): Avaliação ASA
FC
Sólido:
Liquido:
:
hsal all all DIV
hs V
Dor
OVI OE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(
161
Cárdio-circulatório
Insuficiência Cardíaca
Coronariopatia
Infarto do Miocárdio
□ Outras:
Respiratório
Dependência O₂
Apnéia do sono
□ Outras:
TGI/ Hepático
✓ Negativo
Valvulopatia
□ Hipertensão
□ Arritmia
► Megativo
□ Asma
_ AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neurológico
Convulsões
☐ ☐ Negativo
□ AVC
Dormência/Fraqueza
□ Outras:
Renal
✓ Negativo
□ Insuficiência renal
□ Diálise
□ DPOC
□ Litíase Renal
□ Outras:
Hematológico
Gastrite/Úlcera ☐ Transfusão prévia
□ Plaquetopatia
□ Outras:
□ Cefaléia
☐ Negativo
Endocrinológico
Diabetes tipo:
Patologia da Tireóide
□ Megativo
Gravidez: Sim □ Não
Idade gestacional:
□ Outras:
Câncer
□ Quimioterapia
☐ Outras:
Hábitos sociais
□ Álcool
semanas
■ Negativo
Radioterapia
☐ Negativo
✓ Drogas
Cigarros/dia:
✓ Negativo
Refluxo Gastro-esofágico
□ Cirrose
Vômito/ Diarreia
□ Outras:
Infeccioso
□ HIV
□ Outras:
Alergias
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Tipo/Agente:
Reação:
Medicação
☐ Coagulopatia
□ Anemia
□ Tabaco:
□ Outras:
☐ Negativo
Músculo esquelético
□ Negativo
Resultados de exames Sem exames
□ Dor lombar
□ Artrite
Hb:
131 Ht: 41
Plaquetas 85.00
□ Outras:
U: 3
C:
Glicose:
■ Megativo
Exame Físico Alterado Sim Não
(Descreva caso alterado)
☐ Não
Na:
K:
Proteínas:
Ts:
Tp:
TTPA:
Cardíaco:
Tgo:
Tgp
Respiratório:
Outros:
Neurológico:
Regional:
Outros:
RX Tórax:
ECG:
Ecocardiograma:
(verificar se tomou no dia da cirurgia)
P
д
Via aérea
História de via aérea difícil: ☐ Sim ✓ Não
Dentição alterada:
Prótese:
Extensão Cervical:
□ Sim ✰ Não
☐ Sim Não
☐ Sim ✓ Não
Solicitações
Sangue: Sim □ Não
UTI: Sim Não
cm
Comentário sobre achados
Antecedentes anestésicos
(pesapais/familiares)
espais her
when
ht
Distância esterno/mento:
Mallampati: OV
Avaliações:
AVALIAÇÃO DA ANALGESIA NO PÓS OPERATÓRIO
Prescrição préanestésico
Hora
BIM
NÃO
Medicamento
Via
Executante
Data:
I Hora: 9004
Versão 004/2016 - 178687
Planejamento anestésico
lault вводно
Pleno
Reny Avangelista
Médica - Anestesista
CRM:52.62168-4
continua no verso
Anestesiologista: Nome legível, CRM e visto ou carimbo com CRM e visto
1 de 4
MÉDICOS