Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2 N° Guia no Prestador
1- Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
16/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124911498
5- Senha
J7S7DR8
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
774912049581009
50 Nome Social
10 Nome
CAMILA DE SA FELIZARDO
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
425419
13 Nome do Contratado
HOSPITAL VITORIA
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
Thiago Teixeira Cazarim
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
425419
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
911623
17-UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL VITORIA
18 Código CBO
99 ORTOPTISTA
21 Data Sugerida para Internação (Real)
09/10/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
26 Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
1
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: Paciente sofreu entrose do joelho direito evoluindo com dor, derrame articular einstabilidade com impotência funcional completa
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 Tabela
-
35 Código do Procedimento ou
36 Descrição
Item Assistencial
16
30733103
16
30733049
16
30733014
16
30733065
LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL VIDEOARTR JOELHO
OSTEOCONDROPLASTIA - VIDEOARTROSC JOELHO
SINOVECTOMIA TOTAL - PROCED VIDEOARTROSCOP JOELHO
REPARO OU SUTURA 1 MENISCO - PROC VIDEOARTR JOELHO
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
1
1
1
1
1
1
1
1
Gerado em: 03/11/2025 09:13