ora de
anos S/A
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
1-Registro ANS
421715
4- Data da Autorização
18/09/2025
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
956300170232029
10 - Nome
CAROLINE MELLO DE LIMA
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
449938
15 - Nome do Profissional Solicitante
Jaime Liberman
3- Número da Guia Principal
124040380
5-Senha
JR27FJ0
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
6-Data de Validade da Senha
7- Número da Gula Atribuido pela Operadora
124040380
14 - Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTRO ENDO DIGEST
16 Conselho Profissional
CRM
17 Número do Conselho
386339
18 - UF
19 Código CBO
20- Assinatura do Profissional Solicitante
RJ
27 MEDICO
Dados da Solicitação Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
ELETIVO
22- Data da Solicitação 23 Indicação Clínica
18/09/2025
hematoquezia
24 - Tabela
16
25 - Código do Procedimento ou Item
40202666
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
26 - Descrição
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30 Nome do Contratado
2 N° Guía no Prestador
12 Recém Nascido
Não
90 Indicador Cobertura
27 Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
1
=
31 Código CNES
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
=
34 Tipo de consulta
35 motivo de Encerramento do Atendimento
Exame
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
37 - Hora Inicial
38 Hora Final
39-
40 - Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44 -
45 - Fator
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor Total (R$)
49 - Grau
50 - Código na
51 Nome do Profissional
57 - Assinatura do Benefeciário ou Responsável
Identificação do(s) Profissionalis) Executantes(s)
48 - Seq. Ref
56-Data de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação/Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL-NACIONAL (74)) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
Camila Alves
CRM: 521156004
52 Conselho
53 Número no Conselho
54 - UF
55 - Código CBO
59 Total de Procedimentos (R$)
60 Total de Taxas e Aluguéis
61 Total de Materiais (R$)
62 Total de OPME (R$)
67 Assinatura do Benefeciário ou Responsável
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
) FIN(c/acomp)
63 Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais
65 Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado
Gerado em: 18/09/2025 09:05