CASSI
1-Registro ANS
346659
4-Data da Autorizacao
13/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
5365360458880094
Dados do Solicitanta
13-Codigo na Operadora
94413665
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752662084
5-Senha
306544526
Dados da Solicitacao/Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
Eletiva
22 Data da Solicitacao
13/11/2025 10:22
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executante
29 Codigo na Operadora
94413665
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
26-Descricao
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Dala Validade da Senha
7- Numero da Gula Atribuido pela Oporadora
752662085
9-Validade da Carteira
10- Nome
14 Nome do Contratado
JULIANA MARSICO CORREIA DA SILVA
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
23 Indicacao Clinica
16 Conselho Profissional
CRM
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30 Nome do Contratado
GASTRO CLINICA ESBERARD SOCIEDADE S
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
49-Grau Part.
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 Não Acidentes
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
61-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
5B-Observacao/Justificativa
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorização
3-
4-
41-Descricao
2- No Guia no Prestador
306544526
17- Numero no Conselho
183678
18-UF
SP
19- Codigo CBO
225125
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7.
8-
12-Atendimento a RN
N
20- Assinatura do Profissional Solicitante
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
1
28-Qt. Autoriz.
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31- Codigo CNES
9999999
45-Falor Red/Acresc
46-Valor Total R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
60-Total de Taxas e Aluguéis (RS)
61 Total de Materiais (R$)
62- Total de OPME (RS)
63 - Total de Medicamentos (RS)
57 Assinatura do Feneficiaio du Responsaval
9-
10-
64-Total de Gases Medicinals (R$)
65-Total Geral (RS)
68-Assinatura do Contratado
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