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OFTALMOLOGIA
Paciente: Nilton Peçanha de Souza
Médico: Jaime Guedes
Convênio:Sul América
Procedimento
Termos Cirúrgicos
Nascimento 28/04/1965
CPF: 73032654734
Matícula: 557888884818513400
Acomodação: Setor sem
Termo de Responsabilidade Médica
Eu Jaime Guedes, inscrito no CREMERJ sob n°. 52696285 assumo total responsabilidade pela indicação e realização
do tratamento médico-cirúrgico a que está submetido o(a) Sr. (a), Nilton Peçanha de Souza portador do RG nº.
73032654734 de 60a 6m 16d, nesta instituição em 13/11/2025.
Declaro ainda que o(a) anestesista foi de minha escolha, tendo delegado à ele(a) a responsabilidade de todos os
procedimentos referentes ao ato anestésico, tanto pré, quanto trans e pós operatório, durante o período de internação
do paciente.
Dr. Jaime Guedes
CRM: 52.69628-5
Assinatura do Médico com n°. do RG
Termo de Aceitação de Tratamento Médico-Cirúrgico com internação de Curta Permanência
Eu Nilton Peçanha de Souza, portador do RG n°. 73032654734, aceito plenamente o tratamento médico-cirúrgico
proposto para meu caso sob responsábilidade do Dr.(a) Jaime Guedes, inscrito no CREMERJ sob n°. 52696285, a ser
realizado nesta instituição em 13/11/2025.
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Ass. do Paciente com n°. do RG
Termo de Acompanhamento de Pacientes
responsabilizo-me por
Eu Dinix Gomes B. de Souza portador do RG nº 064304.389
acompanhar o(a) Sr. (a) Nilton Peçanha de Souza, portador do RG n°.73032654734, durante o tratamento cirúrgico com
intenção de curta permanência, nesta instituição em 13/11/2025, até sua residência, salvo se houver internação
hospitalar imediatamente após a realização da cirurgia
Ass. do Acompanhante com n°. do RG
Impresso em: 13/11/2025 07:27:34
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fabio.silva
CATE62