HOSPITAL
BALBINO
Rua Angélica Mota, 90 - Olaria
CEP: 21.021-490
TE
-
Rio de Janeiro
?1) 3977-2000
E-mail: hospital albino@hospitalbalbino.com.br
Registro : 5024829
Nome Social :
Prontuário: 000087846
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Nome: BERNARDO DOS ANJOS PEREIRA NUNES DA ROSA
Nascimento: 22/05/1977 48 anos
Filiação : DERVAL NUNES DA ROSA e NATALINA DOS ANJOS PEREIRA
Endereço RUA FIRMINO GAMELEIRA, 231
Sexo: Masculino
Nacionalidade: BRASILEIRA
Cidade
Bairro
:
:
RIO DE JANEIRO
OLARIA
116211756
Identidade:
Est. Civil: Casado
Responsável: BERNARDO DOS ANJOS PEREIRA NUNES DA
Endereço : RUA FIRMINO GAMELEIRA
Cidade
Ident. Resp. :
Segurado
:
RIO DE JANEIRO
116211756
: BERNARDO DOS ANJOS PEREIRA NUNES DA
Convênio / Plano: SUL AMERICA/582 MEGA I E EF
Atendimento : CIRURGICO Admissão: 11/11/2025,07:41
Cod. Hospital: 42297507000107
Estado: RJ
CEP: 21021450
Telefone: 21997999441
CPF: 07661786761
Profissão: PROMOTOR
Telefone:
(21) 99799-9441
Bairro : OLARIA
Estado: RJ
CEP: 21021450
CPF Resp.: 076.617.867-61
Profissão: PROMOTOR
Telefone: (21) 99799-9441
Leito: 211
Tratamento: PROCTOLOGIA
h PrevSaida: 11/11/2025
Guia: 215321820
Matrícula
:
582012520111333600
Médico
: FELIPE SANTOS GOMES
Acompanhante:
Observação
Senha:
CRM: 720526
: 11/11/2025 07:31 LIBERADO CC + TAXA (LEITO BASE ENFERMARIA)
PROCEDIMENTOS PREVISTOS: AMB
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI RETOSSIGMOIDOSC
Validade: 11/11/2025
TERMO DE RESPONSABILIDADE E SOLIDARIEDADE
Declaro para os fins de direito, que assumo plena responsabilidade na qualidade de devedor
principal e/ou solidário por quaisquer despesas realizadas pelo paciente acima qualificado.
No caso do paciente acima mencionado ser associado a qualquer instituição que mantenha
C ênio com esse Hospital, este termo de co-responsabilidade só será usado para fins legais,
caso esta não autorize cobertura ao procedimento ou ao material a ser utilizado, por motivo
de carência ou cláusula contratual.
Declaro ainda, a validade das despesas já mencionadas até a liquidação total do débito,
que autorizo seja acrescido de juros de mora e correção pelos índices oficiais, a partir
desta data, bem como as despesas de cobrança se houver. A credora está autorizada a emitir as
respectivas duplicatas em caso de inadimplência valendo o presente documento para efeitos
legais como Contrato de Prestação de Serviços.
Rio de Janeiro, 11 de Novembre de 2025
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Assinatura do Paciente
Recepcionista: GUILHERME. ROCHA
Assinatura do Responsável
11/11/2025, 07:52