amil
1 - Registro ANS
326305
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
089081723
8- Nome
3- Número da Guia Referenciada
GEORGIA PEIXOTO BECHARA MOTHE
Dados do Profissional Solicitante
9- Nome do profissional solicitante
SUELLEN MONTEIRO PEREIRA
Dados da Cirurgia
12 Justificativa Técnica
Endometriose
OPME Solicitadas
29 Nome Social
ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E
MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
4 - Senha
202500622563
5- Data da da Autorização
22/10/2025
10 - Telefone
2227371500
2- No Guia no Prestador 473660700-1
6- Número da Guia Atribuído pela Operadora
473660700
11- E-mail
13- Tabela
14- Código do Material
21- Registro ANVISA do Material
7-00
19318479
15- Descrição
16-Opção
17- Qtde. Solicitada
18- Valor Unitário Solicitado
19- Qtde. Autorizada
20- Valor Unitário Autorizado
80517190041
22- Referência do material no fabricante
Gel Barreira de Adesão Antiaderência Absorvível Oxiplex 20 ml
FPC09012
23- N° Autorização de Funcionamento
1
1.0
11970,00
1
11970,00
8-19
72046120
80145901510
• Tesoura Coaguladora Curva Laparoscópica 36 cm x 5 mm
HARH36
1
1.0
2151,30
1
2151,30
9-
]
10 -
11
12-
24 Especificação do Material
25-Observações / Justificativa
RETIFICANDO: ELETIVO] SEQ || CODIGOS AUTORIZADOS CODIGOS 31102506, 31307191 TROCADOS - SEM COBERTURA NO ROL DA ANS CODIGOS 31102298, 31307051 INDICADOS - COM COBERTURA NO ROL, COM A RESSALVA DE QUE SERÁ REALIZADO POR VÍDEO] MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 PINÇA
67954766 - CLINICA GERAR|| Fornecedor: Suprimed - RJ Nacional Comercial - SP (Santana de Parnaíba)] Nexx Spine - RJ
ULTRASSONICA ACE SEVENI 01 MANIPULADOR UTERINO 02 TROCATER 05MM 02 TROCATER 11MM] 01 GRAMPEADOR CIRCULAR (29 E 33 - DISPONIBILIZAR TAMANHOS)] 01 GRAMPEADOR ECHELON 03 CARGAS DOURADAS] 01 BARREIRA ADHESION STP 3G. / Valor total negociado dos honorários: R 31.800,00 Prestador executante:
26-Data da Solicitação
08/10/2025
Impresso em 30/10/2025 09:12:43
27- Assinatura do Profissional Solicitante
28- Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00