NORTE FOR
HOSPITAL
Avaliação Pré Indução
PA: 135x80
FC:
60
Sp02:
97
Temp:
Dor:
36 C
ASA:
NO ROGERIO DOS SANTOS MUNIZ
Se NSocial:
Naso 16/07/1968 Idade
57a3m
Da Ent: 11/11/2025 Hora.: 10:49
Re Pront 005515798
BRADESCO SEGUR/FLEX
2561929
FICHA DE ANESTESIA
Crurgia realizado. Tunel do Cupo
Cirurgião: Realto
Paciente correto
dicte
☑Sim Não Avaliação Pré-anestésica
Checagem do equipamento de anestesia ☑Sim ☐Não
Posicionamento Correto
Horário
X=Anestesia V PA sistólica
=Pulso A-PAM
O=Cirurgia
A-PA diastólica
O ou/-Ventilação
Acessórios no
Procedimento
Eq. Bomba de Inf. Nº
Cateter Ven. prof.
Filtro Bacteriano
Kit PAM
Ventilador Mec.
Fixador TOT
Monitores
Liq.Venosa Agentes
16:30
0441
N₂O - Ar
Sevo/Isof/Prop
Marcação sítio cirúrgico
Sim Não Termo de consentimento
45'
Sim Não
1th 15
Sim Não
Sim Não
30
250
Sp02 97-1918-1918+91-
ET CO2
DIURESE
98.9/8
41-1918
Sexo: M
Leito:327
aqui.
Data:
ca: 111
Medicação pré-anestésica: ☑ Não ☐ Sim - Horário:
N/A Fármaco:
Via de administração: ☐ VO ☐ IM ☐ EV ☐ Outro.
Guia de TOT
Cateter Vesical
☐ ☐ ☐ ☐
220
Cateter oro/naso
gástrico
Manta Térmica
200
Tubo traqueal
Nº
ºC
Másc. Laringea
38º
180
Nº
Sist. Circular
36º
c/abs CO₂
160
Sist. Aberto
Sensor de BIS
34º
140
Monitorização
32º
ECG
BIS
120
SEG-ST
TOF
SpO2
TEMP
100
☐ ETCO₂
PVC
PNI
SVO₂
80
PAM
DC
DIURESE
PCP
60
☐ ANAL. GASES
Posição
40
I W N N N N N N N N Y N J J
Ventilação
Espontânea
Assistida
Controlada
ANTIBIÓTICO PROFILAXIA Símbolos:
Antibiótico profilático: Não Sim
Qual?
Horário da administração: 1630
Dose:
Repique: Não Sim
Qual?
Horário da administração:
Dose:
Via:
20
0
OX
Técnica Anestésica
Geral: EV Inal ☐ Bal
Subarac Isobar. Ag. n°
Subarac Hiperb. Ag. n°
Esp.:.
Esp.:.
✓
Bloqueio de Nervos Periféricos
Local
Sedação
Sangue:
Urina:
Peridural
Ag. n°
Esp.:
Peridural c/ cateter
Via:
Liq. Perdidos Liq. Administrados
Ringer:
Fisiológico:
Sangue:
#
Ultrassom p/ bloqueio e/ou Punção
X-montowic
CECOT PNIT SPOT
mifer) revallise
206
P
3) they
nu
Aldrete na saida de SO: 10
Atividade motora:
207
1540
M
2
Comentários/Intercorrências
Delive
50
SO MY
Total:
Total:
ao
X- Aldrete 10 av
Chentto
Com Destino: UTI SEMI QUARTO AMBULATORIAL
(5) Propoful 10.
(6) Fifth Stew
listeguna TV +
Ascherlina
доме
1:100.000
7) Flamayan 0,31
Escala de dor:
Respiração: 2 Circulação:
Consciência: ✓ SpO2: 2
Critérios de alta da SO para Ul aberta: Aldrete > 8 e nenhum valor O nos parâmetros avaliados. Escala de dor < 3.
Dr. Flávio Bevilacqua
Médico Anestesiologista
CAM DI 5/290323-2
Anestesiologista/CRM/ Telefone
V01 (Abril/23)