amil
Dados do Beneficiário
Dados do Contratado Solicitante
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
32 CID 10 (4) (Opcional)
31 - CID 10 (3) (Opcional)
30 CID 10 (2) (Opcional)
29 - CID 10 Principal (Opcional)
Z302
Procedimentos Realizados
Dados da Autorização
45 Observações / Justificativa
Pedido: 475237156 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. CÓDIGOS AUTORIZADOS - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA 01 MANIPULADOR UTERINO // MATERIAL AUTORIZADO CUSTO
HOSPITALAR 02 TROCATER 10349000502 R 120,00/01 LIGASURE 10349000535 R 1.400,00 // MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR HEMOSTATICO EM PÓ COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRÚRGICO
CONTRATADO //Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME).