FI
amil
-Registre ANS
326305
4-Data da Autorizaçãe
04/10/2025
Deduc de Benedictàrie
3-Naimere da Guia Principal
5- Scuba
EX2025018597451
1-Namere da Carteira
087046171
9-Validade da Carteiras
13-Cidigas operadors
10437622
15-Nome de profissional solicitanie
LUCIA ASUNCION SALAZAR ARCE
Dule
Dulor da Solicitação/Procedimentos on Its Anstrachus Soldados
21-Caráter de Alcadimento
22-Data da Solicitação
04/10/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
JOSE GONCALO CRUZ DO NASCIMENTO
6-Data de Valldade da Senha
03/12/2025
89-Nome Social
2-N Guia no Prestador 473100161seq001
7-Número da Guia Atribuido pela Operadora
473100161
14-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conscibo profissional
CRM
17 - Número no Conscibe
919799
18-UP
19-Código CBO
20-Assinature do Profissional Solicitante
RJ
225265
23-Indicação Clínica
PTERIGIO OE
25-Código de Procedimento ou Item sistencial
30303010
26-Descrição
Autotransplante Conjuntival
Pterigio- - Exérese
1
24-Tabela
01-22
02-22
30303060
03-1
04-
05-
29-Código na Operadors
10437622
32-Tipe de Atendimento
02
Dudes da Execução/Pr
36-Data
1-டபட
2-шии
3-1
4-ШИШИ
5-
30-Nome de Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-ladicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atendimento
37-Hora inicial
38-Hera final
39-Tabela 40-Código de Procedimento
22
ப
பப
a
JL 22
a
J:
a
a :U
30303010
30303060
41-Descrição
Autotransplante Conjuntival
Pterigio - Exérese
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
13/11
12-Atendimento a RN
N
27-Qida Soli
28-QAut
1.0
1.0
22.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
42 - Qide.
43-Vla
44-Tic.
45-Fater Red/
Acresc
46-Vabr Unitária (RS)
47-Valor total (RS)
1.0
www.w
1.0
U.L
LIL
Masticatie de) Profesional (is) Executante(s)
48-Seq Rel
49-Grau part
0
1
5
50-Código na Operadora/CPF
10437622
10437622
10437622
1
6
10437622
2
0
10437622
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-டபபப
02-ட
03 - V
04-Lum
Obervaçho/Justificativa
51 - Nome de profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-V
06 - L
52-Conselbe
profissional
53-Número no Conscibe
54-UF
55-Chillige CDO
RJ
RJ
07-1
08-LLL
RJ
RJ
RJ
09-Lட
10-IL
Pedido: 473100161 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo Impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta midica,
amos que todo
confirme a atendimento com o loken..
62- Total OPME (RS)
63 Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinals (BLS)
Total Caral (RS)
60-Total de Taxas e aluguels (RS)
Total de Procedimentos (RS)
dura de Responsável pela Autorização
em 04/10/2025 11:06:40
61-Total de Materials (RS)
67-Assinatura de Beneficiárie ou Responsável
Página: 1 de 2
68- Assinatura de Contratado
Tiss-v4.01.00