Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
15/10/2025
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42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
-
45 Observação / Justificativa
40 Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
-
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
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44 Código CNES
-
· ADM(PL EMPRESARIAL/SPG - NACIONAL II(227)) MED(AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
) FIN(s/acomp)
46 Data da Solicitação
15/10/2025
47 Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização