Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
Bradesco
Seguros
1-Registro ANS
005711
4-Data da Autorização
03/11/2025
Dados do Beneficiano
¡8-Número da Carteira
960019383784034
10-Nome
JESSICA SANTOS CORREA
Dados do Solicitante
13-Código na Operadora
247503
3-Número da Gula Principal
125987046
5-Senha
JT7AKT7
9-Validade da Carteira
89-Nome Social
14 Nome do Contratado
CLINICA NELSON FERNANDO CASTRO
6-Data de Valldade da Senha
17.
- Número da Guía Atribuído pela Operadora
125987046
15-Nome do Profissional Solicitante
16-Conselho Profissional
Nathalia Gomes
CRM
17-Número do Conselho
52101187
18-UF
RJ
19-Código CBO
27 MEDICO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
ELETIVO
22-Data da Solicitação
03/11/2025
23-Indicação Clínica
gastrite
24-Tabela
25-Código do Procedimento ou Item
26-Descrição
16
40202615
EDA C/BIOP ET.UREASE PESQ HELICOBACTER PYLORI
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
30-Nome do Contratado
2 N° Guia no Prestador
12-Recém Nascido
Não
90-Indicador Cobertura
27-Qtde. Solic
28-Qtde. Aut.
31-Código CNES
1
Dados do Atendimento
132-Tipo de Atendimento
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de consulta 35-motivo de Encerramento do Atendimento
Exame
91-Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 Hora Inicial
38 Hora Final
39-
-
40 Código do Procedimento
41 - Descrição
42-Qtde.
43-
44-
45 - Fator
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor Total (R$)
Identificação dos Profissional (is) Executantes(S)
48-Seq. Ref
49-Grau
50-Código na
51 Nome do Profissional
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
56-Dala de Realização de Procedimentos em Série
58-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0)-PL EMPRESARIAL) MED(REDE NACIONAL (0)-PL. EMPRESARIAL) FIN(s/acomp)
59-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
61 - Total de Materials (R$)
62-Total de OPME (R$)
67-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
104/111
52-Conselho
53-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
63-Total de Medicamentos (R$)
64 Total de Gases Medicinais
65-Total Geral (R$)
68-Assinatura do Contratado
Jessi Santes Cria 04/11/25
Gerado em: 03/11/2025 13:53