REDE DOR
FICHA ANESTÉSICA
SEGURANÇA DO PACIENTE
Paciente identificado e avaliado antes da indução?
Termo de consentimento informado anestésico assinado?
Equipamento de anestesia e acessórios checados?
□ Sim
□ Não
Sim
□ Não
Sim
□ Não
DOSE
HORA
JOAO BATISTA ABREU DA ROZA
NSocial
Nasc 01/04/1969 Idade: 56a7m
Filiacao PEDRINA ABREU DA ROZA
Ent: 12/11/2025 Hora.: 13:01
SUL AMERICA/563 EXATO E
Pront.000243347
H967320
Sexo: M
Leito: 1023
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA?
Sim □ Não TODA
HORA:
FÁRMACO:
ANTIBIÓTICO?
Profilático
Sim Não
□ Terapeutico
REPIQUE?
QUAL?
Sim Nao
ATENÇÃO:
PA:
110x70
CIRURGIÃO:
QUAL?
Novolin
Z EM USO
DOSE
HORA
VIAVO IM
OUTRAS:
□ IV
• ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO: Quinolonas e Vancomicina > iniciar infusão 120 minutos ANTES. Demais antimicrobianos até 60
min ANTES DA INCISÃO.
Não esquecer REPIQUE em cirurgias de tempo longo.
DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS - Antes da indução anestésica
FC:
FR:
70
16
T(°C):
36
SPO2:
Peso:
да
M. suyla loss
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
HORA
Início da anestesia
Asa:
ST074 Boly ""I
EQUIPE CIRURGICA E PRÉ-PROCEDIMENTO
ASSISTENTE: viter
POSIÇÃO OPERATÓRIA
Hora de entrada na sala:
parts
Parties
USO DE COXINS?
HORA
Início da cirurgia
D SUPINA
□ PRONA
□ SENTADO
ACESSO VENOSO: ☐ Periférico □ Central
LATERAL ESQUERDO
☑TRENDELENBURG
Local: M/S CE
□ LATERAL DIREITO
□ LITOTÔMICA
Se SIM, local:
□ Sim Não
Dificuldade de punção? □ Sim ✓ Não
ANESTESIA GERAL
Sim
Não
BLOQUEIOS
ESPINHAS
Sim
Não
SEDAÇÃO
Sim
TIPO
□ Inalatória
□ Venosa
✓ Mista
TIPO
Raquianestesia
□ Peridural
□ Duplo
Bloqueio
TIPO
□ Leve
RESPIRAÇÃO
Assistida:
TÉCNICA ANESTÉSICA
CIRCUITO
Circulador com absorvedor CO2?
Sim Não
□ Espontânea □ Manual
Controlada:
✓ Volume
NÍVEL PUNÇÃO
□ Pressão
□ L1-L2 □ L2-L3
L3-L4
□ Hiato Sacro
L4-L5
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
POSIÇÃO
Decúbito lateral
□ Sentada
Cateter: Sim □ Não
Opióide: Sim □ Não
Número de punções:¸
Cateter nasal Máscara facial Guedel Nasofaringea
□ Não
Não
□ Moderada
□ Profunda
□ Outros:
BLOQUEIO PLEXO
Sim
VIA
Axilar
NEUROESTIMULADOR
□ Não
□ Femoral
Não
Interescalênico
Sim (agulha stimuplex)
Ciático
Iliohipogástrico
Ilioinguinal
Retrobulbar
□ Peribulbar
POS PROCEDIMENTO
-
VIA AÉREA
DISPOSITIVOS
□ Guedel
□ Másc. laríngea
✓ Másc. facial
✓ Tubo
✓ Cuff
Oral
□ Nasal
TIPO
Simples
□ Endobrônquico
□ Aramado
TÉCNICAS
✓ Laringoscopia
Retrograda
□ Videolaringoscopia
(SE APLICÁVEL)
N°:
N°:
N°: 4.0
N°: 7.5
signuno
IOT:
Fácil Difícil
MAQ = &
□ Outras:
60140126107
Broncofibroscopia
Traqueostomia
□ Outras:
CIRURGIA REALIZADA:
AUC
DIAGNÓSTICO PÓS-OPERATÓRIO:
Aplexicit
Consciência: 2 ☐ Totalmente desperto
1
Atividade:
Movimento de todas extremidades
1
Circulação: 2 PA +/- 20% do valor pré-anestésico
Respiração
SPO2:
27 Respira profundamente e tosse
✓ ✓ Matém SPO2 > 90% em ar ambiente
2
INDICE DE ALDRETE E KROULIK
Desperta quando chamado
Movimento de duas extremidades
1□ PA de 20 a 50% do valor pré-anestésico
Oispinéia, hipoventilação
1
1 Necessita de O2 para manter SPO₂ > 90%
HORA TÉRMINO CIRURGIA:
HORA TÉRMINO ANESTESIA:
0□ Não responde
0 Incapaz de se mover
0
PA+/-50% do pré-anestésico
0 □ Apneia
SPO₂<90% mesmo com O2 suplementar
TOTAL:
10
0
HORA:
DESTINO?RPA
CONDUTA:
✓ Quarto
□ CTI
□ Dayclinic
□ Alta
CONDIÇÕES CLÍNICAS ALTA? ✓ Acordado □ Sonolento
DOR: Não Sim >> EVA DENV
12 ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/carimbo):
Dr. Thiago Braga De Chop
ANESTESIOLOGISTA
CRM 52.89327-7
□ Intubado
□ BPS
□ PAINAD
2º ANESTESIOLOGISTA (Assinatura/carimbo):
DATA:
"
13, 11, 25