amil
1 - Registro ANS
326305
3- Número da Guia Principal
UUUUUU
4- Data da Autorização 5-Senha
02/09/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
094051400
50-Nome Social
202500515460
10-Nome
FABIA CONDE ELISEO
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
38646552
14- Nome do profissional solicitante
HENRIQUE PONTES FERRAZ
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6- Data de Validade da Senha
01/11/2025
2 - N° Guia no Prestador
465016315seq001
8- Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
_I____\/\/\____|___\/\_U_JJJI
IN
13-Nome do contratado
ASM - HOSPITAL SAO LUCAS
15-Conselho profissional
6
16- Número no Conselho
52865036
17-UF
IRJ
18-Código CBO
225225
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
38646552
ASM - HOSPITAL SAO LUCAS
21 - Data sugerida para internação
28/08/2025
22-Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
24 - Regime de Internação
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
1
1
N
28-Indicação Clínica
CONFORME PEDIDO MEDIDO EM ANEXO
27-Previsão de uso de quimioterápico
IN
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
E881
பட
32 - CID 10 (4) (Opcional)
_____
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
31009255
36-Descrição
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
Reconstrução Da Parede Abdominal Com Retalho Muscular Ou Miocutâneo 1.0
1.0
2-22
30101271
Dermolipectomia Para Correção De Abdome Em Avental
1.0
1.0
3-22
30101310
Enxerto Composto
4.0
4.0
4-22
30101522
Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Excisão E Retalhos
Cutâneos Da Região
1.0
1.0
5-22
30101719
Retalho Muscular Ou Miocutâneo
2.0
2.0
6-22
30101964
Retalho Expandido
6.0
6.0
7-22
30601100
Reconstrução Da Parede Torácica Com Retalhos Cutâneos
4.0
4.0
8-22
30602262
Reconstrução Da Mama Com Prótese E/Ou Expansor
2.0
2.0
9-11
U
10 -|_||
U
UU
11-
U
12-1_|__|
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
28/08/2025
42 - Código na Operadora/CNPJ autorizado
38646552
45-Observações/Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
43 - Nome do Hospital/Local Autorizado
ASM - HOSPITAL SAO LUCAS
41 - Tipo da Acomodação Autorizada
31
44 - Código CNES
7474059
Pedido: 465016315 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. ELETIVO - SEQ 1 - CÓDIGOS APROVADOS: 30602262 x 2 30601100 x 4 30101964 x 6 30101719 x 230101522 x 1 30101310 x 4 30101271 x 131009255 x 1. // CÓDIGOS
CANCELADOS: 31403026 X 4 30602246 X 2 30602238 X 2 30101239 X 6-CONFORME ADEQUAÇÃO REALIZADA COM O MÉDICO ASSISTENTE. // MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA-02 PRÓTESES MAMÁRIAS 9TAMNHO
3001). // MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR-COLA PRÍNEO. COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRÚRGICO CONTRATADO.
46-Data da Solicitação
18/08/2025
Impresso em 08/09/2025 17:27:14
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss- v4.01.00