REQUISIÇÃO DE EXAMES - COLONOSCOPIA
me:
Sexo:
Mascul
A
REDE DOR
SÃO LUIZ
EENCHER QU
Nome da Mãe:
movia
SHIRLEY BARBOSA DE MORAES DANTAS
NSocial:
Nasc.: 13/04/1981
Pront.: 000083020
Con/Pla:SULAMERICA GTS/DIRETO
Intern. :04/11/2025 -14:09
Idade: 44a6m21d
Sexo: F
Matric. :567888880123514200t: EXTER [tros
Data de Nascimento: _
Data da Coleta:
Convênio:
5260018
Registro
Atendimento:
Prontuário:
Hora da Coleta:
EXAME SOLICITADO
Anatomopatológico
Imuno-histoquímico, se necessário, para complementação diagnóstica
Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
Outros, especificar:
USO DO LABORATÓRIO
Biópsia
Íleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon descendente
Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
- alto
- média
baixo
☐ Biópsia, outra: Especificar:
Dados clínicos:
Hipótese Diagnóstica:
Ducenic
MATERIAL ENCAMINHADO
Produto de polipectomia
☐ Íleo
Produto de mucosectomia
☐ fleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
✓ Cólon ascendente
Cólon transverse slefeito
☐ Cólon descendente
Cólon sigmoide
☐ Reto
☐ Ânus
{
- alto
-
-
média
baixo
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Adenoma?
☐ Válvula íleo-cecal
☐ Ceco
☐ Cólon ascendente
☐ Cólon transverso
☐ Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
{
-
alto
média
baixo
QUANTIDADE DE FRASCOS:.
Ana Carolina Medina
Endoscopia Digestiva
CRM 20114250-0
INFORMAÇÕES MÉDICAS
01
Médico solicitante:
Enfermagem:_
E-mail para recebimento do Laudo:
CRM.:
1.ª Via Prontuário - 2.ª Via Laboratório - 3.ª Via faturamento - FORM. COLO VRS2 - Agosto 2020