Nathália
PROCTONIT
OCTOLOGIA
FICHA DE ANESTESIA
COLONOSCOPIA
obipenslaa3 evil onsmilnsano ob omme EDA/RS FLEXIVEL
PACIENTE: Nathalia de Barros Gomes P. de Sant ANESTESIOLOGISTA:
IDADE: SEXO: () MAS FEM PESO: 70 kg ALT: Hom INDICAÇÃO DO EXAME: Muco nas fezes
PATOLOGIAS ASSOCIADAS: () HAS () DM () OUTRAS:
MEDICAÇÕES EM USO:
ASA:
сида
меда
ÚLTIMA ALIMENTAÇÃO SÓLIDA: () < 8H >8H
ALERGIAS: Mega
ÚLTIMA ALIMENT. LÍQUIDOS CLAROS: () <2H >2H
TÉCNICA ANESTÉSICA: SEDAÇAO ( ) LEVE MODERADA (PROFUNDAM
CHECAGEM DOS EQUIPAMENTOS: M
INICIO DA SEDAÇÃO:
TERMINO DA SEDAÇÃO:
15.40
16.00
INICIO DO PROCEDIMENTO: 543
TÉRMINO DO PROCEDIMENTO:
15:58
PROCEDIMENTO(S) REALIZADOS: COLONOSCOPIA ( ) POLIPECTOMIA ()ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
MEDICAMENTO
DOSE
X) SF 0,9%
S00
MEDICAMENTO
(XFENTANIL
DOSE
() SG 5%:
(RINGER LACT
() GLICOSE 50%:
(XMIDAZOLAM
() DIPIRONA
()HIOSCINA
So
2,5
MEDICAMENTO
) DIAZEPAM
DOSE
MATERIAL
QUANTIDADE
() MEPERIDINA
()jelco n
() jelco n°
MSD J226
() BROMOPRIDA
()seringa
ml
() NARCAN
()seringa
ml
(X) PROPOFOL
(água destilada
420
( ) ADRENALINA
() FLUMAZENIL
() ATROPINA
() equipo de soro
() Agulhas
SINAIS VITAIS
shalogy obeisen vuvuss up poloha ob oson on aborsie aux metoden
whom sou naat ab apsen onum up wismaalne
05 10 15 20 25 30 35 40 45 50
55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120-
PA
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
NV
110
100
90
80
70
ллллллла
60
FC
SPO2 998 98 989898 98
OBSERVAÇÕES:
x. monitorizaçao, venalise MSDJ220
1.FNT+MDIV
2.
• Propope some dose titulada IV
X Audreti 9
VIA AEREA:
MALLAMPATI
(I) (II) (III) (IV)
VENTILAÇAO:
()ESPONTANEA/C/02
() MASCARA FACIAL
()OROTRAQUEAL
() NASOFARINGEA
() MASC. LARINGEA
()TUBO ENDOTRAQUE
MONITORIZAÇÃO:
()OXIM. DE PULSO
(PNI
(CARDIOSCOPIO
()CAPNOGRAFIA
RQE 55835
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
COLONOSCOPIA
PROCTONT
of COLOPROCTOLOG
VIDEOCOLONOSCOPIA
presente
de-
Consentimento
cumpre
о dever
ao paciente
de informar
ética
e/ou seu responsável a respeito dos principais
aspectos relacionados aos cuidados aos quais poderá ser submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico.
Nathalia di Ban Gomes Pinheiro de Sant'Anna"
efandi mutil
Autorizo a realização dos procedimentos prescritos pelo (a) Dr.(a)
Declaro que fui esclarecido a respeito do procedimento, conforme a seguir:
e sua equipe.
DEFINIÇÃO DE COLONOSCOPIA: é um exame endoscópico destinado ao diagnóstico de doenças do reto, dos cólons (intestino
grosso) e do leo terminal (intestino delgado). É realizado através do equipamento denominado colonoscópio, o qual chega até o interior do
intestino através do ânus. Para a realização do exame é necessário um preparo (limpeza) do intestino e, frequentemente, a sedação por via
intravenosa. Alguns procedimentos podem ser decididos no momento do exame, de acordo com os achados, conforme explicado abaixo:
.
biópsia (retirada de um ou mais fragmentos da mucosa);
polipectomia (retirada de um ou mais pólipos), e/ou mucosectomia (ressecção de um ou mais fragmentos da mucosa intestinal);
injeção de substâncias por agulha (tipo adrenalina, tinta nanquim, entre outras);
cauterização de lesões através de equipamento eletroeletrônico (corrente elétrica) visando o controle de eventual sangramento;
aplicação profilática ou terapéutica de laços de material sintetico (do tipo "endoloop") elou clipes metálicos, geralmente por sangramento ou
suspeita de perfuração intestinal (consultar valores adicionais no caso da necesisdade de uso destes materiais especiais);
exame histopatológico, que é a análise do espécime retirado na polipectomia ou biópsia e feita por médico patologista (serviço terceirizado).
Também fica esclarecido que, principalmente se os procedimentos acima mencionados forem necessários, há risco de complicações,
tais como: sangramento, infecção, ulceração, estenose e perfuração (em torno de 0,1% dos casos). Que, embora pouco frequentes,
são sérias e podem necessitar de transfusão sanguínea ou procedimentos adicionals, como hospitalização ou cirurgia de urgência,
visando minha segurança e beneficio, de forma a controlar e curar o problema (OBS: a transfusão sanguínea realmente pode ser
necessária, porém sua realização ou não ficará à critério do médico que estiver assistindo o paciente na solução da complicação).
Além disso, pode ser necessário realizar o exame novamente, em maior ou menor espaço de tempo, por motivos de mau preparo,
acompanhamento de doença, entre outros. Sei também que, apesar de pouco provável, repetir o exame não Impede o surgimento de
novas patologias (doenças) entre os exames (por exemplo, novos pólipos ou mesmo o chamado "câncer de intervalo").
Também foram esclarecidos os procedimentos envolvidos como:
1. PREPARO INTESTINAL: instruções, prescrição e orientação são fornecidas na ocasião da marcação do exame. O resultado do preparo
pode ser insatisfatório ou insuficiente (ruim), o que pode condicionar a suspensão da colonoscopia porque prejudica seu resultado e compromete
sua segurança. Neste caso é necessário um novo preparo e uma nova marcação para realização do procedimento, Todas as orientações devem
ser rigorosamente observadas, sob risco de resultar em um preparo ruim ou na ocorrência de desidratação ou hipotensão arterial. Por este
motivo os idosos deverão estar acompanhados durante o preparo, evitando assim o risco de queda. Nos casos em que o preparo é realizado
na residência, a ocorrência de vômitos e/ou distensão do abdome obriga o paciente a:
1. Interromper o preparo,
2. Comunicar o médico responsável e
3. Dirigir-se a um setor de atendimento de emergência mais conveniente e próximo, para avaliação.
2. SEDAÇÃO VENOSA: é a administração de medicação sedativa, por via intravenosa e acompanhada de monitorização dos sinais vitais,
necessários para a realização do exame. Os riscos potenciais associados à sedação venosa são: flebite, hematoma, reação à medicação e
problemas cardiorrespiratórios, que ocorrem em menos de 0,1% dos casos. Por este motivo é OBRIGATÓRIA a presença de um acompanhante
para assegurar a saída do paciente, que estará impossibilitado de dirigir (automóveis, bicicletas, etc) ou mesmo assumir compromissos de
trabalho ou estudo neste dia.
Eu.
nathalia de Barros Gomes Pinheiro de Sant'Anna
afirmo que a proposta dos cuidados a mim
apresentada, tais como beneficios riscos, complicações potenciais e alternativas, foi explicada claramente pelo médico assistente e que tive a
oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de forma satisfatória. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a
serem obtidos, mas tenho consciência de que todos os recursos técnicos, medicamentos e equipamentos disponíveis serão utilizados na busca
do melhor resultado para o meu caso. Também estou ciente de que podem ocorrer complicações durante e/ou após os cuidados, assim como
pode ser necessária a modificação da proposta inicial em virtude de situações imprevistas. Declaro, ainda, que informei todos os dados
referentes a minha saúde, incluindo as medicações em uso e histórico de reações alérgicas.
Declaro que assumirei integralmente todos os custos que possam vir de eventuais complicações, incluindo internação hospitalar,
remoção de ambulància, medicamentos, honorários médicos, cirurgias e novos exames, inclusive nova colonoscopia.
Também entendi que, após o exame, não poderei dirigir ou trabalhar durante o resto do dia; não poderei amamentar até 12h após
o exame; não poderei andar de bicicleta, moto, garupa, etc.; não poderei manusear facas, tesouras, máquinas e instrumentos perigosos.
Confirmo que compreendi e concordo com o que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de negar, anular, questionar
ou alterar qualquer espaço em branco, parágrafos ou palavras com as quais não concordasse. Autorizo, portanto, a prestação de cuidados
conforme prescrição médica.
Data de nascimento: 2010/1988 Identidade n° 20421669-3
Endereço: Rua Mania Batista da Costa Cidade: SG
de 2025
de membro
Nathalia BanSand Ama
Nome do Acompanhante: Ene di Banos of Pintelo
órgão: DETRAN CPF 30.179.807.07
Telefone:
65084584 Celular:
São Gonçalo,
Assinatura do paciente:
Médico Responsável (carimbo e assinatura):
Assinatura Elemen