REDE D?OR SÃO LUIZ S.A. (HOSPITAL CAXIAS D?OR)
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
AVENIDA PERIMETRAL BRIGADEIRO LIMA E SILVA
Fone: 24603604
DUQUE DE CAXIAS /RJ
Data: 04/11/2025
Hora: 11:14
Registro: 5259159
Externo
Leito: EXTER
Prontuário: 000426325 Convênio: 012/07 SUL AMERICA/ESPECIAL100
Procedimentos Previstos:
Nome
: AGNALDO SERAFIM DE ANDRADE
Nome Social:
Nascimento: 17/08/1968
57 anos
Profissão :
Conjuge
:
Natural de:
Filiação
Clínica: ENDOSCOPIA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Telefon
Est.Civil:
Ident.:
Sexo: Masculino
Cor:
CPF: 00578969769
: e MARIA ALICE DE ANDRADE
Endereço : ESTRADA VEREADOR ALCEU DE CARVALHO
Cidade
: RIO DE JANEIRO
Responssav: AGNALDO SERAFIM DE ANDRADE
Ident.Resp:
N°555
Bairro:
Estado: RJ
CEP: 22790879
Tel:
CPF: 005.789.697-69
Profiss:
Validade: 04/11/2025
Segurado
: AGNALDO SERAFIM DE ANDRADE
Telefone:
Ident. Seg:
CPF:
Matrícula: 557888884879685
Guia: 000805867
Intern.: 04/11/2025
Médico: ANA CAROLINA CONSTANTINO MEDINA
Observação: COLONOSCOPIA
DUQUE DE CAXIAS, 04 de Novembro de 2025.
Assinatura do Paciente
Testemunhas:
Recepção: CIBELE.SANTOS
Fone:
Senha:
Prev. Saída:
Assinatura do Responsável