5 Bole
amil
fácil
1-Registre ANS
355097
4-Data da Autorização
28/10/2025
Dados do Beneficiarie
8-Número da Carteira
092743876
Dados do solicitante
13-Código na operadora
304532
1- Número da Gula Principal
5-Senha
CARDE
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 476924018seq001
EX2025020278779
9-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
22-Data da Solicitação
28/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201082
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-L
03-L
04-
05-
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
10423672
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLL
2-LLLLLL
3-
10-Nome
EMANUELE SOARES DA CONCEICAO
6-Data de Valldade da Senha
27/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
476924018
14-Nome do Contratado
MARCOS MOTA RAMOS
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
631361
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
DIARRÉIA Á ESCLARECER.
26-Descrição
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
30-Nome do Contratado
HOSPITAL DR. BEDA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
2287285
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
1.0
28-Qtde.Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
LU:LU
38-Hora final
LULU a
LULU a :
a L
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40201082
| 22
L
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia (Inclui A Retossigmoidoscopia)
1.0
L.L
TT
LULL
LLLL
a :
L
a
L
L.LU
LI.LU
பLப
படப
L
J.L
J.LL
J.LL
.L
J.L
J.LL
ப
4-L\\\\\
5-LLLL
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ML
02-V
58-Observação/Justificativa
Pedido: 476924018
59- Total de Procedimentos (R$)
03-LLLLL
04-LLLLL
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 28/10/2025 09:16:15
பப
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05- LVL
06 -
61- Total de Materials (R$)
62- Total OPME (R$)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
07-LLL
08-LLLLL
09-
10-LLLL
54-UF
55-Código CBO
LL
LL
64-Total de Gases medicinals (RS)
LULUI
65-Total Geral (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
JULI
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00