NORTE DOR Day Toulo
HOSPITAL
Nome c
Data de
Sexo: ☐
Leito/An
RAPHAELA MARTINS DE ANDRADE
CORDEIRO
NSocial:
Nasc.:01/07/1982 Idade: 43a4m
Ent: 12/11/2025 Hora. :07:44
Pront. 005642881
SULAMERICA GTS/DIRETO R_
2562840
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PROPOSTO:.
su.
165au
PESO:
87 kg
ASA:
Sexo: F
Leito: EXTER
RM CLESSONANDA MAGNÉTICA 24 WNA.
DERVICAL DORSAL E VOM SAR
I JEJUM: >6Hs.
ANAMNESE
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
DOENÇAS RESPIRATÓRIA
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
SIM
NÃO
X
✓
OBSERVAÇÕES
DOENÇAS HEPÁTICAS
DOENÇAS ENDOCRINAS
✓
Medicamentos em uso:
| Não ✓ ✓ Sim Qual(is)?
DIFORM PREGASIULA
DIPIROUA.
Exame físico: Sem alterações
Alergias Não Sim Qual(is)?
CUL
Cirurgias prévias: Não Sim Qual(is)?
Intercorrências anestésicas:
✓ Na
Exames complementares (Preencher, caso alterado):
Não Sim Qual(is)?
Preditores via aérea difícil? Não Sim Qual?
Mallampati: 1 2 3 4
Perda sanguínea estimada > 500ml?
☑Não
Não Sim
Medicação pré-anestésica? Não Sim Qual?
Observação:
Data:
12, 11,
COLE ASTECTOMIA
DISECTO Mt Vausto. BARIATRICA
1. Narcos Vinicius Mota Pires
ANESTESIOLOGISTA
52.99645-9
Carimbo e assinatura
(21) 999503900