5-Seaha
EX2025020727776
amil
1- Registre ANY
326305
4- Data da Autorime
03/11/2025
Bodas de Broccrte
S-Namere da Carteira
067126525
Bade do solcitask
13- Código an operadora
10-437632
15-Nome de profissional solicitante
3-Nimero da Gala Principal
LUCIA ASUNCION SALAZAR ARCE
Duda de Solicitação/Procedimentos of liew
21-Cartier de Ateadicate
9-Validade da Carteira
22-Data da Solicitação
03/11/2025
1
14-Tabela
01-22
02-22
03-L
04-
05-LL
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10 - Nome
ANDRE GOMES DE OLIVEIRA
14-Nome do Contratade
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
16-Conscibe profesional
CRM
25-Codigo de Procediments on Item assistencial
30303060
30303010
26-Descrição
23-Indicação Clinica
PTERIGIO OD
Pterigio Exérese
Autotransplante Conjuntival
Dades de contrainde executante
39-Cidige na Operadora
10437622
32-Tipe de Atradimento
36-Data
1-1
2-LLL
3-
n
4-LLL
5-L
02
30-Nome de Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Valldade do Senho
02/01/2026
19-Nome Social
17- Número no Conselho
18-UP
919799
RJ
34-Tipo de Consulta
35-Motive de Encerramento de Atradiuncate
ப
37-Hora inicial
38-Hera final
J:22
39-Tabela 40-Código de Procedimento
30303060
41 - Descrição
22
30303010
Pterigio Exérese
Autotransplante Conjuntival
:LL
a
பபட
2-N Gula no Prestador 477923770seq001
1- Número da Gels Atribuide pein Operadors
477923770
19-Código CRO
20-Assinature de Prefissional Solicitante
225265
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5409373
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
17-Qtde.Selle.
28-Qide.Ast
1.0
1.0
1.0
1.0
92-Saade Ocupacional
45-Fator Red/
46-Valor Unitário (RS)
42-Qide.
U-Via
Tec
Acresc
1.0
1.0
பப
لــلال
பட
படப
பப்ப
.
ப
47-Valor total (RS)
L ப
Identificação de(s) Profissional(k) Executante(s)
48-Seq Rel
49-Grau part.
50 - Código Ba Operadora/CPF
1
0
1
6
2
0
10437622
10437622
10437622
2
1
2
5
10437622
10437622
56-Data de realização de Procedimento em série
01-
ТИ
02 - J
58-Observaçie/Justificativa
_
03-Lun
04-LLL
51-Nome do profissional
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
05-
06 -
52-Conselho
53-Namere no Conscibe
profissional
07-LLV
08-LLLL
09-V
10-
54-UF
RJ
RJ
RJ
55-Código CBO
Pedido: 477923770 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo Impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
anfirme o atendimento com o loken.
Total de Procedimentos (RS)
பப
atura do Responsável pela Autorização
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
62- Total OPME (RS)
61-Total de Materials (RS)
67-Assinatura de Beneficiário ou Responsável
-Total de Medicamentos (RS)
68- Assinatura de Cuntratado
Total de Gases medicinals (RS)
Total Geral (RS)
m 03/11/2025 14:00:15
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Tiss-v4.01.00