Bradesco
Seguros
Guia de Solicitação de Internação
2 N° Gula no Prestador
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
22/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125159335
5-Senha
JSC9VB3
Dados do Beneficiario
7 Número da Carteira
775296012998001
50 Nome Social
10 - Nome
BRUNA COSTA DE OLIVEIRA
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
422215
13 Nome do Contratado
6-Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
HOSP SAO FRANCISCO NA PROVIDENCIA D
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
837776
17-UF
RJ
14 Nome do Profissional Solicitante
Guilherme Nahoum Pinheiro
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
422215
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSP SAO FRANCISCO NA PROVIDENCIA D
18 Código CBO
17 MEDICO CIRURGIAO EM
21 Data Sugerida para Interação (Real)
03/11/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23 -Tipo de
2
24 Regime de Internação 25 Qtde. Dlárias
HOSPITALAR
1
26 Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA:: :: P:: GR:; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
31002390
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA VIDEO
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
24/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
40 Qtde, Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45 Observação/Justificativa
- ADM(PL. EMPRESARIAL - EFETI-ADM(PL. EMPRESARIAL - EFETIVO IV(136)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA. ) FIN (s/acomp)
37 Qtde. Solic.
-
38 Qtde. Aut.
-
44 Código CNES
1
46 Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
14/10/2025
d
Gerado em: 03/11/2025 10:09