SAÚDE
CAIXA
1-Registro ANS
31292 - 4
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2- N° Guia no Prestador
DE INTERNAÇÃO
3- Número da Guia Atribuido pela Operadora
4- Data da Autorização
03/10/2025
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira
0101352965010294
50 Nome Social
70178910
5. Senha
701789107
8. Validade da Carteira
26/01/2032
10 - Nome
RUAN LUCCAS SILVA DOS SANTOS
Dados do contratado Solicitante
12. Código na Operadora
60884855001207
14 - Nome do Profissional Solicitante
13 Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
15. Conselho
Profissional
16 Numero no Conselho
p.3
00
6-Data de Validade da Senha
13/12/2025
9-Atendimento a RN
N
898004120113711
17-UF
18- Código CBO
225275
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19- Código na Operadora/CNPJ
60884855001207
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
21 - Data sugerida para internação
03/10/2025
22 - Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25 - Qt de. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
1
28- Indicação Clinica
em anexo
2
1
S
N
29-CID 10 Principal
(Opcional)
30 - CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35. Código do Procedimento 36-Descrição
22
3.05.01.130
22
3.05.01.130
22
3.05.01.130
22
22
22
22
3.05.01.156
3.05.01.156
3.05.01.156
3.05.01.156
22
3.05.01.458
22
3.05.01.458
22
22
3.05.01.458
3.05.01.458
J Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais
Epistaxe cauterização das artérias etmoidais
Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais
Epistaxe tamponamento antero-posterior
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
Epistaxe-tamponamento antero-posterior
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
4
37-Qtde Solic 38-Qtde Aut
[Cirurgião]
2
[Despesas Hospitalares]
2
2
[1° Auxiliar Cirúrgicol
2
[Anestesistal
[Cirurgião]
2
22
2
2
2
2
22
2
2
2222
[Despesas Hospitalares]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
[Anestesistal
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[1° Auxiliar Cirúrgicol
22
2
222
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
25/10/2025
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
60884855001207
45 - Observação / Justificativa
Favorável aos Procedimentos
os no total de R$ 12.121,00
40-Qtde. Diarias Autorizadas 41-Tipo da Acomodação Autorizada
1
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA (HCN)
(Regime de Atendimento: Internação / Caráter de atendimento: Eletivo)
Já incluindo a taxa de comercialização de 15% Valor de Nota Fiscal
e OPME será realizado via conta hospitalar conforme padrão do Saúde Caixa
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
44-Código CNES
3065634
Fornecedor(es): Havi
conforme menor valor apresentado. O faturamento
48-Assinatura do Beneficiário Responsável 49-Assinatura do Responsável pela Autorização
03/10/2025