2 - Folha de Rosto
COPA DOR
HOSPITAL
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES 875 RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545 - 3600
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
Registro:
3557109
INTERNO
Leito:
ESP09
Convênio: SUL AMERICA / ESPECIAL (EMP)
COLONOSCOPIA
Prontuário: 000532396
Procedimentos Previstos: 40201082
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Clínica:
CIRURGIA GERAL
DATA:
HORA:
24/10/2025
01:24:51
Nome
:
IRENE DE OLIVEIRA RIBEIRO JUNQUEIRA
Nome Social:
Cidade
Nascimento:
Natural de :
Endereço :
:
03/05/1966 59a 5m 21
Telefone: 2122597749
Est.Civil: OUTROS
Ident.:
068335694
RUA PACHECO LEAO, 646
RIO DE JANEIRO
Estado: RJ
Filiação :
Responsav:
Ident. Resp:
Segurado :
Ident. Seg:
Matrícula
:
Intern.
:
FRANCISCO JOSE R JUNQUEIRA e ROSA MARIA DE OR JUNQUEIRA
IRENE DE OLIVEIRA RIBEIRO JUNQUEIRA
068335694
Celular:
Sexo:
CPF:
21999826434
FEMININO
87144824791
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
Bairro:
CEP:
Conjuge :
CPF:
Guia:
Telefone: (21) 2259-7749
871.448.247-91
Telefone: 2122597749
CPF:
871.448.247-91
20492082
Grau Parentesco :
Validade:
24/10/2025
IRENE DE OLIVEIRA RIBEIRO JUNQUEIRA
068335694
58201275001323315019
24/10/2025
JARDIM BOTANICO
22460030
Senha:
2124083560
Observação:
Médico: PEDRO OCTAVIO DE BRITTO PEREIRA
Prev.Saída 24/10/2025
DAY CLINIC // COM ACOMP (EXCETO EM UNIDADE FECHADA) +REF PARA MENORES DE 18 ANOS OU MAIORES DE 60 ANOS
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza (m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde,nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.