AP
adesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorizacao
13/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
774470003719011
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
262003
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
5-Senha
JUBPWA4
Dados da Solicitacao/ Procedimentos e Exames Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7- Numero da Guia Atribuido pela Operadora
9-Validade da Carteira
10-Nome
ANA P MOURA OLIVEIRA NASCIMENTO
14-Nome do Contratado
AUDIONIT SERVICOS MEDICOS E FONOAUD
16-Conselho Profissional
CRM
22-Data da Solicitacao
13/11/2025 14:08
23 Indicacao Clinica
26-Descricao
21-Carater do Atendimento
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202666
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
262003
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
23
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
30 Nome do Contratado
AUDIONIT SERVICOS MEDICOS E FONOAUD
Dados da Execucao/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq Ref
48-Grau Part.
2- No Guia no Prestador
1656320757
12-Atendimento a RN
N
17 - Numero no Conselho
52684481
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9- Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
3-
4
41-Descricao
5-
6-
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt Solic.
1
28-Qt. Autoriz.
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
6269001
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
61 Total de Materiais (R$)
62- Total de OPME (R$)
60-Total de Taxas e Alugulis (RS)
63-Total de Medicamentos (RS)
67-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
9-
10-
64-Total de Gases Medicinais (R$)
65-Total Geral (R$)
68 Assinatura do Contratado