2 - Folha de Rosto
COPA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
RUA FIGUEIREDO MAGALHAES-875 - RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 2545 - 3600
Registro:
Prontuário:
3555975
000676342
INTERNO
Convênio:
Leito:
ESP10
SUL AMERICA/ ESPECIAL100 EMP
COLONOSCOPIA C/BIOPSIA E/OU CITOL
Procedimentos Previstos: 40202666
DATA:
HORA:
23/10/2025
00:38:44
Clinica:
CLINICA MEDICA
Nome
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Nome Social:
: ERNESTO BATISTA DE CARVALHO
Nascimento:
Natural de :
18/02/1948
77a 8m 5
Telefone:
2122744893
Est.Civil: OUTROS
Ident.: 020958831
Endereço
Cidade
:
Filiação
Responsav:
Ident. Resp:
ERNESTO BATISTA DE CARVALHO
020958831
RUA PROFESSOR BRANDAO FILHO, 111
RIO DE JANEIRO
NODYR DOS SANTOS FERREIRA CARVALHO e ROSINA FILIPPONE DE CARVALHO
Telefone: (21) 2274-4893
Celular:
Sexo:
CPF:
21991133688
MASCULINO
38451794815
Cor:
Profissão:
SEM INFORMA
Bairro:
CEP:
LEBLON
22450180
Estado:
RJ
Conjuge:
Grau Parentesco :
CPF:
384.517.948-15
Segurado
:
Ident. Seg
:
ERNESTO BATISTA DE CARVALHO
020958831
Matrícula
51588888475919630017
Guia:
Telefone:
CPF:
20491846
2122744893
384.517.948-15
Senha:
Validade:
23/10/2025
Intern.
Observação:
:
23/10/2025
DAYCLINIC
Médico:
CESAR AUGUSTO DA FONSECA LIMA AM
Prev.Saída 23/10/2025
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro, tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo pagamento
dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde, nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando o perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente, inexistindo
entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na conta
hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente e/ou
responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
pelo convênio.
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.