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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL, / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1. has.
11/09/1976
3-Número da Guia Principal
-Senha
EX2025021500196
(24) 98935-2982
-Data de Valldade da Senha
2/01/2026
amil
fácil
1-Registro ANS
355097
4-Data da Autorização
13/11/2025
Dados de Beneficiario
8-Nemero da Carteira
073262622
Dados de solicitance
13-Código na operadora
13702294
回味辣回
15-Nome do profisional solicipante
9-Validade da Carielra
Dados de Solicitaçã/Procedimientos ou Itens Assistencials Solicitados
10-Nome
ELAINE ROSA CASSIANO DE OLIVEIRA,
89-Norge Social
2-N° Guia no Prestador 479667233seqb01
7-Número da Gala Atribuido pela Operadora
479667233,
14-Nome do Contratado
IVY DE SOUZA LELLES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1063618
18-UP
RJ
19-Código CBO
225130
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Salicitaçan
13/11/2025
23-indicação Clinica
24-Tabela
01-22
23-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202666
2-Descriplo
Colonoscopia Com Biopsia /Ou Citdlogia
02-LU
03-L
04-LL
05-L
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10364102
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados de Execução Procedimentos e Exaines Realizados
36-Date
1-LLLLLL
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
15-Motivo de Encerramento do tendiment
37-Hora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
22
41 - Descrição
42-Qrde.
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
1.0
a
LLL
2-LLLLLLL
3-LLLLLLL
4-MU
5-LLLLLL
내
LLL
8 LLLL
பபப டட
LUL
Identificação dots) Profissionalis) Executate(s)
a
48-Seq.ftet.
49-Grau part.
$0-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
L
ப
LLL
LLL
56-Data de realização de Procedimento etj série
01-MLU
02-LULLU
58-Observação/Justificativa
Pedido: 479667233
59. Total de Procedimentos (R)
03-
04-LLLL
57-Asinatura do Beneficiário ou Responsável
05 LLLL
06 LLLLLLL
60-Total de Tuxas e aluguéis (R)
61-Total de Material (RS)
62-Total OPME (RS)
66- Assinatura de Ripponsável pels Autorização
67- Assinatura do Beneficiária ou Responsável
Impresso em 13/11/2025 08:14:26
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cabertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atradimento RN
N
1.0
17-Qte.Sollc. 38-Qtde.Aut
1.0
92-Saúde Ocupacional
44-Tec.
45-Fator Red./
46-Valur Unitário (R$)
47-Valyr total (R$)
Acrese.
LL
للالا
பட்ட
பப
LL
لبلاء
بلاـ
படட
53-Conselh
profissional
53-Numero no Conselho
54-UP
55-Código CBO
LLLLL
ULL
LLL
LLL
LL
LI
07-LLLL
08-LLLLL
3- Total de Medicamentos (RS)
99-LLM
10-LLLLL
64-Total de Gases medicinais (RS)
68-Assinatura da Contratado
Dra. Bruna Fajarde
Anestesiologista
CRM 52 0104959-3
RQE 50054
Mo
Ca
Tox
PNI
Sonc
Temp
Bomba
Outros
65 Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00